😊 Dr. W EP. 165: "ปวดเข่าหน้าหลังผ่าตัด... ทั้งที่ข้อข้างในดี? 🔪 อาจเป็นเพราะเส้นประสาท 'IPBSN'!"สวัสดีครับ!

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! นักวิ่งหลายๆ ท่านน่าจะคุ้นเคยกับอาการเจ็บหรือตึงที่เอ็นร้อยหวายกันดีใช่ไหมครับ? เรามักจะได้รับการรักษาแบบเดิมๆ เช่น การยืดกล้ามเนื้อน่อง, การทำ Eccentric heel drops, หรือการพัก แต่สำหรับบางคน อาการก็ยังคงเป็นๆ หายๆ สร้างความรำคาญใจและเป็นอุปสรรคต่อการซ้อม

แล้วถ้า Dr. W บอกว่าจริงๆ แล้วหนึ่งในต้นตอของปัญหาอาจจะมาจากการที่ "สมอง" ของเราสั่ง "เบรก" การทำงานของกล้ามเนื้อน่องล่ะ?

วันนี้เรามีข้อมูลที่น่าสนใจจากงานวิจัยระดับปริญญาเอกที่ได้รับรางวัล PhD Academy Award โดยคุณ Gabriel Lima Fernandes (2025) ซึ่งตีพิมพ์ในวารสาร British Journal of Sports Medicine (BJSM) งานวิจัยนี้ได้เจาะลึกถึงลักษณะทางสรีรวิทยาระบบประสาท (Neurophysiological characteristics) ที่เกิดขึ้นในนักวิ่งที่มีภาวะเอ็นร้อยหวายเสื่อม และมันส่งผลต่อประสิทธิภาพของกล้ามเนื้อน่อง (Triceps Surae) อย่างไรครับ

🤔 คิดใหม่เรื่องเอ็นร้อยหวาย: ไม่ใช่แค่ปัญหาที่เส้นเอ็น (Rethinking Achilles Tendinopathy)

งานวิจัยชิ้นนี้ได้เปลี่ยนมุมมองของเราต่อภาวะเอ็นร้อยหวายเสื่อมไปอย่างสิ้นเชิง โดยชี้ให้เห็นว่ามันไม่ได้เป็นแค่ปัญหาที่โครงสร้างของเส้นเอ็น (Peripheral tendon issue) เท่านั้น แต่ยังเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญใน ระบบประสาทส่วนกลาง (Central Nervous System - CNS) ซึ่งส่งผลโดยตรงต่อการควบคุมการทำงานของกล้ามเนื้อครับ

🔬 เจาะลึก 3 การศึกษาที่เปลี่ยนมุมมองของเรา (The Key Findings)

➡️ Study 1️⃣: 'เบรก' จากสมอง และความทนทานที่หายไป (Cortical Inhibition and Endurance Deficits)

เกิดอะไรขึ้น?: งานวิจัยพบว่าในนักวิ่งที่มีภาวะเอ็นร้อยหวายเสื่อม จะมี "การยับยั้งจากสมอง (Increased intracortical inhibition)" ที่ส่งมายังกล้ามเนื้อน่อง (Triceps surae) เพิ่มมากขึ้น พูดง่ายๆ คือ สมองกำลังพยายาม "เหยียบเบรก" หรือ "สั่งห้าม" ไม่ให้กล้ามเนื้อน่องทำงานเต็มที่ อาจจะเป็นกลไกการป้องกันตัวเองของร่างกาย

ผลกระทบ: การยับยั้งนี้ไม่ได้ส่งผลต่อ "ความแข็งแรงสูงสุด (Maximal strength)" มากนัก แต่ส่งผลโดยตรงต่อ "ความทนทานของกล้ามเนื้อ (Plantarflexor endurance)" ให้ลดลง! นี่คือสาเหตุที่นักวิ่งหลายคนอาจจะรู้สึกว่ากล้ามเนื้อน่อง "หมดแรง" หรือ "ล้า" ไปดื้อๆ ทั้งที่ยังวิ่งไม่จบ

⭐ เรื่องที่น่าตกใจ: ภาวะความทนทานที่ลดลงนี้ เป็นทั้งสองข้าง (Bilateral)!! แม้ว่านักวิ่งคนนั้นจะมีอาการเจ็บเอ็นร้อยหวายแค่ข้างเดียวก็ตาม ซึ่งนี่เป็นหลักฐานสำคัญที่บ่งชี้ว่ามันเป็นผลมาจาก "ระบบประสาทส่วนกลาง (CNS)" ไม่ใช่แค่ปัญหาเฉพาะที่เส้นเอ็นข้างที่เจ็บ

➡️ Study 2️⃣: กล้ามเนื้อน่อง 'ด้านนอก' คือผู้ต้องสงสัยหลัก (Muscle-Specific Deficits - Lateral Gastrocnemius)

เกิดอะไรขึ้น?: เมื่อเจาะลึกลงไปในกลุ่มกล้ามเนื้อน่อง (Triceps surae) ซึ่งประกอบด้วย Gastrocnemius และ Soleus พบว่ากล้ามเนื้อที่ได้รับผลกระทบมากที่สุดคือ "กล้ามเนื้อน่องด้านนอก (Lateral gastrocnemius)"

ผลกระทบ: กล้ามเนื้อมัดนี้แสดงให้เห็นถึง "การถูกสั่งการจากเส้นประสาทที่ลดลง (Reduced neural drive)" อย่างชัดเจน เมื่อเทียบกับกล้ามเนื้อน่องด้านใน (Medial gastrocnemius) และกล้ามเนื้อโซเลียส (Soleus)

นัยยะสำคัญ: การฟื้นฟูจึงต้องมีความ "จำเพาะเจาะจง" มากขึ้น ไม่ใช่แค่การออกกำลังกายกล้ามเนื้อน่องโดยรวม แต่ต้องเน้นไปที่การ "ปลุก" กล้ามเนื้อน่องด้านนอกที่ "หลับ" อยู่นี้ให้กลับมาทำงาน

➡️ Study 3️⃣: ท่าไม้ตาย! 'บิดเท้าเข้าใน' ปลุกกล้ามเนื้อที่หลับใหล (Feet-In Positioning as a Treatment Strategy)

ทำยังไงดี?: เมื่อรู้แล้วว่า Lateral gastrocnemius คือตัวปัญหา นักวิจัยจึงพยายามหาวิธีที่จะกระตุ้นการทำงานของมันโดยเฉพาะ

คำตอบคือ: การออกกำลังกาย Plantarflexion (เช่น ท่า Calf raises หรือการเขย่งปลายเท้า) โดยจัดท่าให้ "ปลายเท้าบิดเข้าด้านในเล็กน้อย (Feet-in positioning)"

ผลลัพธ์: การจัดท่าแบบนี้สามารถ เพิ่มการทำงาน (Activation) ของกล้ามเนื้อ Lateral gastrocnemius ได้อย่างมีนัยสำคัญ! ทำให้มันกลายเป็นกลยุทธ์การรักษาแบบใหม่ที่ทำได้ง่าย, ไม่ต้องใช้อุปกรณ์ซับซ้อน, และตรงจุดกับปัญหาที่เกิดขึ้น

💡 การนำไปใช้ทางคลินิก และข้อคิดจาก Dr. W (Practical Applications & Dr. W's Take)

➡️ เปลี่ยนมุมมองการรักษา: เราต้องเลิกมองว่าเอ็นร้อยหวายเสื่อมเป็นแค่ปัญหาที่เส้นเอ็น แต่มันคือ "ปัญหาของระบบประสาทและเส้นเอ็น (Neuro-tendon problem)" ที่มีสมองเข้ามาเกี่ยวข้อง

➡️ รักษาทั้งสองข้าง: แม้จะเจ็บแค่ข้างเดียว แต่เนื่องจากความทนทานลดลงทั้งสองข้าง โปรแกรมการฟื้นฟูที่ดีจึงควรครอบคลุมการออกกำลังกายขาทั้งสองข้าง

➡️ ไปไกลกว่าแค่ Eccentrics: การรักษาไม่ควรหยุดอยู่แค่การทำ Eccentric loading (เช่น Heel drops) แบบเดิมๆ แต่ต้องรวมการออกกำลังกายที่ช่วย ลดการยับยั้งจากสมอง (Reduce CNS inhibition) และ แก้ไขการทำงานที่บกพร่องของกล้ามเนื้อเฉพาะมัด (Address muscle-specific activation deficits)

➡️ เทคนิค "Calf Raise บิดเท้าเข้าใน": นี่คือเครื่องมือใหม่ที่ดีและอิงตามหลักฐานเชิงประจักษ์สำหรับนักกายภาพบำบัดและผู้ป่วย สามารถนำไปใช้ได้ง่ายๆ เพื่อเน้นการทำงานของ Lateral gastrocnemius โดยตรง

➡️ สรุป: เป้าหมายการฟื้นฟูไม่ใช่แค่การเพิ่ม Load ให้กับเส้นเอ็น แต่คือการ "ฝึกสมองและระบบประสาท" ให้กลับมาสั่งการกล้ามเนื้อที่ถูกต้องได้อย่างมีประสิทธิภาพอีกครั้ง

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก✨

คุณพีท อายุ 38 ปี เป็นนักวิ่งมาราธอน มีปัญหา เจ็บเอ็นร้อยหวายซ้ายเรื้อรัง มานานกว่า 1 ปี ทำกายภาพฯ มาหลายที่ เน้นการทำ Eccentric heel drops และยืดน่อง แต่อาการก็ยังไม่ดีขึ้นเท่าที่ควร ปัญหาหลักของคุณพีทไม่ใช่เรื่องความเจ็บปวดขณะพัก แต่เป็นอาการ "น่องซ้ายหมดแรง" เมื่อวิ่งไปได้ประมาณ 20-25 กิโลเมตร ทำให้ไม่สามารถทำความเร็วหรือจบการซ้อมระยะไกลได้ตามเป้า

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective:

อาการหลักคือรู้สึกน่องซ้าย "ล้าและหมดแรง" ดื้อๆ ในระหว่างการวิ่งระยะไกล

มีอาการตึงที่เอ็นร้อยหวายตอนเช้า

รู้สึกหงุดหงิดที่ทำ Eccentrics มาหลายเดือนแล้วไม่ดีขึ้น

➡️ Objective:

กดเจ็บเล็กน้อยที่เอ็นร้อยหวายซ้ายส่วนกลาง

Calf Raise Endurance Test: เมื่อให้ทำ Single leg calf raise จนหมดแรง พบว่าข้างซ้ายทำได้จำนวนครั้งน้อยกว่าข้างขวาอย่างชัดเจน (สอดคล้องกับ Bilateral endurance deficit ที่อาจจะมีข้างหนึ่งแสดงออกมากกว่า)

➡️ NKT/NMI Assessment (Neuromuscular Integration/Neurokinetic Therapy):

พบว่า Gastrocnemius Lateral head ข้างซ้าย ทำงานได้ไม่ดี (Inhibited)

กล้ามเนื้อ Gastrocnemius Medial head และ Hamstrings ข้างเดียวกัน ทำงานหนักเกินไป (Facilitated/Compensating) เพื่อพยายามช่วยในการถีบตัวส่งแรง

แผนการรักษา :

🧠 1. Pain Science Education (PSE) & Reframing the Problem:

อธิบายผลการวิจัยของ Fernandes ให้คุณพีทฟัง: "คุณพีทครับ ที่ผ่านมาเราเน้นที่เส้นเอ็น แต่จริงๆ แล้วงานวิจัยใหม่ชี้ว่าปัญหามันอยู่ที่ 'สมอง' ด้วยครับ มันเหมือนสมองสั่งเบรกกล้ามเนื้อน่องเราไว้ โดยเฉพาะ 'ด้านนอก' ทำให้มันล้าง่าย

การให้ความรู้นี้ช่วยเปลี่ยนมุมมองของคุณพีทจาก "เส้นเอ็นฉันไม่ดี" ไปเป็น "การเชื่อมต่อระหว่างสมองกับกล้ามเนื้อของฉันต้องได้รับการฝึกใหม่"

📈 2. Load Management:

ปรับปริมาณการวิ่งให้อยู่ในระดับที่ไม่เกิดอาการ "น่องหมดแรง" ในช่วงแรก เพื่อให้ร่างกายได้ฟื้นตัวและปรับตัวกับโปรแกรมใหม่

💪 3. Targeted Exercise Program (หัวใจของการรักษา):

Bilateral Training: โปรแกรมการออกกำลังกายจะเน้นทำทั้งสองข้าง ไม่ใช่แค่ข้างซ้ายที่เจ็บ

The "Feet-In" Calf Raise:

นี่คือท่าออกกำลังกายหลักของคุณพีท

สอนให้เขาทำท่า Single-leg calf raise (หรือเริ่มจากสองขาก่อน) โดยให้ "ปลายเท้าบิดเข้าด้านในเล็กน้อย"

เน้นให้คุณพีทโฟกัสไปที่ความรู้สึกของการเกร็งกล้ามเนื้อบริเวณ "น่องด้านนอก"

ค่อยๆ เพิ่มความหนัก (โดยการถือดัมเบล, ใส่เป้น้ำหนัก) และเพิ่มจำนวนครั้งตามความทนได้

Endurance Focus: โปรแกรมจะเน้นการสร้างความทนทานกลับคืนมา เช่น การทำจำนวนครั้งที่มากขึ้น หรือลดเวลาพักระหว่างเซต

Integrate: เมื่อการทำงานของกล้ามเนื้อดีขึ้น ค่อยๆ นำไปประยุกต์ใช้กับการฝึกซ้อมวิ่ง (Running drills)

ผลลัพธ์ (Outcome - หลังปรับโปรแกรมและฝึกอย่างสม่ำเสมอ):

ความทนทานของกล้ามเนื้อน่องข้างซ้าย (จากการทดสอบซ้ำ) เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

อาการ "น่องหมดแรง" ในระหว่างการวิ่งระยะไกลหายไป หรือถูกเลื่อนออกไปจนวิ่งได้ระยะทางไกลขึ้นมาก

คุณพีทสามารถกลับไปซ้อมและลงแข่งได้ด้วยความมั่นใจ

เขาได้เครื่องมือใหม่ที่มีประสิทธิภาพในการฝึกความแข็งแรง ซึ่งตรงจุดกับปัญหาทางสรีรวิทยาระบบประสาทที่ซ่อนอยู่

ข้อสังเกต: เคสนี้แสดงให้เห็นว่าการทำความเข้าใจงานวิจัยใหม่ๆ และนำมาประยุกต์ใช้ สามารถเปลี่ยนแนวทางการรักษาและให้ผลลัพธ์ที่ดีขึ้นได้อย่างไร การฟื้นฟู Achilles tendinopathy ที่มีประสิทธิภาพในนักวิ่ง อาจจะต้องอาศัยการมองที่กว้างกว่าแค่เส้นเอ็น และหันมาให้ความสำคัญกับการทำงานของระบบประสาทและกล้ามเนื้อเฉพาะส่วนมากขึ้นครับ!

📖 References :

➡️ Fernandes, G. L. (2025). Neurophysiological Characteristics Accompanying Runners with Achilles Tendinopathy and Their Influence in Triceps Surae Performance. British Journal of Sports Medicine. [PhD Academy Award paper - based on provided information, details might be refined upon full publication]

➡️ Fernandes, G. L., O'Connell, N. E., Costa, T. V., et al. (2022). Plantarflexor muscle endurance is associated with corticospinal excitability and inhibition in runners with and without Achilles tendinopathy. Journal of Science and Medicine in Sport, 25(5), 406-412.

➡️ Fernandes, G. L., O'Connell, N. E., BDuarte, F., et al. (2023). Selective deficit in the neural drive to the lateral gastrocnemius of runners with Achilles tendinopathy. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 33(3), 269-281.

➡️ Sancho, I., Willy, R. W., & Morrissey, D. (2023). The effect of a 'feet-in' and 'feet-out' exercise on tibialis posterior and peroneus longus muscle activation and foot posture. Gait & Posture, 100, 141-146.

➡️ Malliaras, P., Cook, J., Purdam, C., & Rio, E. (2015). Patellar tendinopathy: clinical diagnosis, load management, and advice for challenging case presentations. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 45(11), 887-898.