⛓️ Dr. W EP 161เมื่อ 'ก้น' ไม่ทำงาน... อะไรจะพังตามมาได้บ้าง?

จากภาพประกอบ เราจะเห็นภาพของขาข้างหนึ่งที่แสดงถึงปัญหาการเรียงตัวที่ผิดปกติ (Malalignment) ซึ่งมักจะมีจุดเริ่มต้นมาจากความอ่อนแอของกล้ามเนื้อก้นครับ เรามาไล่ดูกันทีละสเต็ปเลยครับ:

➡️ 1. Gluteal Muscles Weakness (จุดเริ่มต้น: กล้ามเนื้อก้นอ่อนแอ):

ในที่นี้เราจะเน้นไปที่กลุ่มกล้ามเนื้อกางสะโพก (Hip Abductors) เช่น Gluteus Medius และ Gluteus Minimus ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อที่อยู่ด้านข้างของสะโพก และกลุ่มกล้ามเนื้อหมุนสะโพกออกด้านนอก (Hip External Rotators) เช่น Gluteus Maximus

หน้าที่สำคัญของกล้ามเนื้อกลุ่มนี้คือ การสร้างความมั่นคงให้กับกระดูกเชิงกราน (Pelvic stability) และ ควบคุมตำแหน่งของกระดูกต้นขา (Femur) ไม่ให้บิดหรือหมุนเข้าในมากเกินไป โดยเฉพาะในกิจกรรมที่ต้องรับน้ำหนักบนขาข้างเดียว เช่น การเดิน, การวิ่ง, หรือการขึ้นลงบันได

➡️ 2. Pelvic Unleveling / Hip Adduction (สะโพก drop ลง / ต้นขาหนีบเข้าใน):

เมื่อกล้ามเนื้อ Gluteus Medius/Minimus อ่อนแรง มันจะไม่สามารถรักษาระดับของกระดูกเชิงกรานให้ตรงได้ในขณะที่ยืนหรือเดินบนขาข้างเดียว ทำให้ กระดูกเชิงกรานฝั่งตรงข้ามตกลง (Pelvic Drop) ซึ่งเป็นสัญญาณที่เรียกว่า "Trendelenburg Sign"

เมื่อเชิงกรานไม่มั่นคง หรือกล้ามเนื้อกางสะโพกไม่ทำงานเพื่อดึงกระดูกต้นขาไว้ ก็จะทำให้ กระดูกต้นขาข้างที่รับน้ำหนักหนีบเข้าหาแกนกลางลำตัว (Hip Adduction)

➡️ 3. Femur Internal Rotation (ต้นขาหมุนเข้าใน):

นอกจากจะหนีบเข้าในแล้ว การที่กล้ามเนื้อก้น (โดยเฉพาะ Gluteus Maximus/Medius) ที่ทำหน้าที่หมุนสะโพกออกด้านนอก (External Rotation) อ่อนแรง ก็จะไม่สามารถควบคุมการหมุนของกระดูกต้นขาได้ ทำให้ กระดูกต้นขาเกิดการหมุนบิดเข้าด้านใน (Femur Internal Rotation)

➡️ 4. Knee Valgus Stress (เข่าบิดเข้าด้านใน ):

นี่คือจุดสำคัญที่เกิดกับเข่าครับ! การผสมผสานกันระหว่างการที่ต้นขาหนีบเข้าใน (Adduction) และหมุนเข้าใน (Internal Rotation) จะบังคับให้ข้อเข่าต้องอยู่ในตำแหน่งที่เรียกว่า "Dynamic Knee Valgus" หรือที่คนทั่วไปเรียกว่า "เข่าบิดเข้าใน"

การที่เข่าอยู่ในตำแหน่งนี้ จะทำให้เกิดแรงเค้น (Stress) ที่ผิดปกติขึ้นที่ข้อเข่า โดยเฉพาะการ เพิ่มแรงดึงที่เอ็นยึดข้อเข่าด้านใน (Medial Collateral Ligament - MCL) และ เพิ่มแรงกดที่ผิวข้อเข่าด้านนอก (Lateral compartment)

➡️ 5. Lateral Patellar Displacement (ลูกสะบ้าเคลื่อนไปด้านนอก):

มุมของเข่าที่บิดเข้าใน (Valgus angle) จะไปเปลี่ยนแปลงแนวแรงดึงของกล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้า (Quadriceps) ทำให้มีแนวโน้มที่จะ ดึงกระดูกสะบ้า (Patella) ให้เคลื่อนที่ออกไปทางด้านนอก มากกว่าปกติ ซึ่งอาจทำให้เกิดการเสียดสีใต้ลูกสะบ้าและนำไปสู่อาการปวดได้

➡️ 6. Tibia External Rotation (กระดูกหน้าแข้งหมุนออก):

เพื่อชดเชยการที่กระดูกต้นขา (Femur) หมุนเข้าใน ร่างกายมักจะตอบสนองโดยการให้ กระดูกหน้าแข้ง (Tibia) หมุนออกด้านนอก เมื่อเทียบกับกระดูกต้นขา ซึ่งการหมุนบิดที่เกิดขึ้นนี้ก็ยิ่งเพิ่มแรงเค้นที่ผิดปกติให้กับโครงสร้างต่างๆ ภายในข้อเข่า เช่น หมอนรองกระดูก (Meniscus) และเส้นเอ็นต่างๆ

😭 ปัญหานี้...นำไปสู่อาการอะไรได้บ้าง? (What Problems Can This Cause?)

ภาวะ "Dynamic Knee Valgus" ที่มีต้นตอมาจากกล้ามเนื้อก้นอ่อนแรงนี้ เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่นำไปสู่ภาวะปวดและบาดเจ็บที่เข่าหลายอย่างครับ เช่น:

- Patellofemoral Pain Syndrome (PFP) หรือที่รู้จักกันในชื่อ "Runner's Knee" (อาการปวดรอบๆ หรือใต้ลูกสะบ้า)

- Iliotibial (IT) Band Syndrome (อาการปวดเข่าด้านนอกจากการเสียดสีของพังผืด IT band)

- Patellar Tendinopathy (ภาวะเอ็นลูกสะบ้าอักเสบ/เสื่อม หรือ "Jumper's Knee")

- การเพิ่มความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บรุนแรงอย่าง เอ็นไขว้หน้าเข่าฉีกขาด (ACL Injury)

- เพิ่มแรงกดที่หมอนรองกระดูกข้อเข่าด้านนอก (Lateral Meniscus)

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดจาก Dr. W

➡️ อย่าไล่ตามแค่ความเจ็บปวด! (Don't just chase the pain!) นี่คือบทเรียนที่สำคัญมากครับ ถ้าคุณมีอาการปวดเข่า โดยเฉพาะอาการปวดเข่าเรื้อรังที่รักษายังไงก็ไม่หายขาดเสียที "ผู้ร้ายตัวจริง" อาจจะไม่ได้อยู่ที่เข่า แต่อยู่ที่ "สะโพก" ของคุณครับ

➡️ ก้นคือหัวใจหลัก (Glutes are the powerhouse): กล้ามเนื้อก้นเป็นกล้ามเนื้อกลุ่มที่ใหญ่และแข็งแรงที่สุดกลุ่มหนึ่งของร่างกาย การรักษาให้มันแข็งแรงและทำงานได้อย่างเต็มประสิทธิภาพ มีความสำคัญอย่างมากในการปกป้องข้อต่อที่อยู่ปลายทางอย่างเข่าและข้อเท้า

➡️ การประเมินที่ครอบคลุมคือหัวใจสำคัญ: นี่เป็นตัวอย่างสุดคลาสสิกที่แสดงให้เห็นว่าทำไมการประเมินทางกายภาพบำบัดที่ครอบคลุมและมองทั้งทั้งระบบ (Kinetic Chain) จึงสำคัญกว่าการดูแค่บริเวณที่เจ็บครับ

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: ปวดเข่าเวลามาราธอน แก้ที่ 'ก้น' แล้วหาย! ✨

คุณฟ้า อายุ 33 ปี เป็นพนักงานออฟฟิศที่เพิ่งเริ่มหันมาวิ่งอย่างจริงจัง และกำลังซ้อมเพื่อลงแข่งฮาล์ฟมาราธอนแรกในชีวิต มาที่คลินิก ด้วยปัญหา ปวดเข่าซ้ายด้านหน้า (Anterior knee pain)

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective:

ปวดบริเวณรอบๆ และใต้ลูกสะบ้าซ้าย จะปวดมากขึ้นในช่วงท้ายของการซ้อมวิ่งระยะไกล และจะปวดมากเป็นพิเศษเวลาวิ่งลงเนิน

มีอาการปวดเวลาขึ้นลงบันได และเวลานั่งงอเข่านานๆ ในที่ทำงาน (Movie-goer's sign)

เคยลองพักและใส่ที่รัดเข่าแล้ว แต่พอกลับไปซ้อมก็ยังปวดเหมือนเดิม

➡️ Objective (Clinical Exam):

Functional Test (Single Leg Squat / Step Down): เมื่อให้ทำท่าสควอทขาเดียวหรือก้าวลงจากบันไดเตี้ยๆ ด้วยขาซ้าย พบ รูปแบบการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติชัดเจน คือ:

- สะโพกด้านขวาตกลง (Pelvic drop)

- สะโพกซ้ายหนีบและหมุนเข้าใน (Hip adduction & internal rotation)

- เข่าซ้ายบิดเข้าด้านในอย่างชัดเจน (Dynamic knee valgus)

Strength Test: กำลังกล้ามเนื้อเหยียดเข่า (Quadriceps) อาจจะยังดี แต่เมื่อทดสอบกำลังกล้ามเนื้อ Gluteus Medius (กางสะโพก) และ Gluteus Maximus (เหยียดและหมุนสะโพกออก) ข้างซ้าย พบว่าอ่อนแรงกว่าข้างขวาอย่างมีนัยสำคัญ

➡️ NKT/NMI Assessment (Neuromuscular Integration/Neurokinetic Therapy):

พบว่า Gluteus Medius และ Gluteus Maximus ข้างซ้าย ทำงานได้ไม่ดี (Inhibited)

กล้ามเนื้อ Tensor Fascia Latae (TFL) ที่อยู่ด้านข้างสะโพกข้างเดียวกัน ทำงานหนักเกินไป (Facilitated/Compensating) เพื่อพยายามจะช่วยกางและสร้างความมั่นคงให้สะโพก แต่มันก็ทำหน้าที่หมุนสะโพกเข้าในด้วย ซึ่งยิ่งทำให้ปัญหาแย่ลง

พบว่ากล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้า (Quadriceps) โดยเฉพาะส่วนนอก (Vastus Lateralis) ตึงตัวมาก

แผนการรักษา (Treatment Plan - เน้นแก้ที่ต้นตอ):

🧠 1. Pain Science Education (PSE) & Reassurance:

ใช้ภาพประกอบ (เหมือนใน EP นี้) อธิบายให้คุณฟ้าเข้าใจถึง "การเคลื่อนไหว" ที่เกิดขึ้น "อาการปวดเข่าของคุณฟ้าเนี่ย ตัวการจริงๆ อาจจะอยู่ที่ 'ก้น' ที่อ่อนแรงนะครับ พอก้นไม่ทำงาน มันก็ส่งผลต่อๆ กันมาเป็นทอดๆ ทำให้แนวของขาทั้งท่อนมันบิดเบี้ยวเวลาลงน้ำหนัก จนมาออกอาการที่เข่าครับ"

การให้ความรู้นี้ช่วยเปลี่ยนโฟกัสของคุณฟ้าจากการกังวลว่า "เข่าฉันมีปัญหา" ไปสู่การเข้าใจว่า "ฉันต้องไปเสริมความแข็งแรงให้สะโพกเพื่อช่วยพยุงเข่า"

📈 2. Load Management:

แนะนำให้ ลดระยะทางหรือความหนักในการวิ่งลงชั่วคราว ให้อยู่ในระดับที่ไม่กระตุ้นอาการปวดมากเกินไป

หลีกเลี่ยงการวิ่งลงเนินหรือพื้นผิวที่ไม่สม่ำเสมอในช่วงแรก

เน้นการปรับฟอร์มการวิ่ง เช่น การเพิ่มรอบขา (Cadence) เพื่อลดแรงกระแทก

⚙️ 3. NKT/NMI Corrective Strategy:

Release (คลาย): คลายกล้ามเนื้อ TFL ที่ทำงานหนักเกินไปด้วยมือหรือใช้ Foam roller

Activate (กระตุ้น): กระตุ้นการทำงานของ Gluteus Medius และ Maximus ที่ Inhibited ด้วยท่าออกกำลังกายเฉพาะเจาะจงที่เน้นการรับรู้และการควบคุมที่ดีในท่าง่ายๆ ก่อน เช่น Clamshells, Glute bridges, Side-lying hip abduction (โดยเน้นฟอร์มที่ถูกต้อง ไม่ให้ TFL ทำงานแทน)

💪 4. Targeted Strengthening Program (เน้น Glutes เป็นหลัก):

เมื่อกล้ามเนื้อเป้าหมายเริ่มทำงานได้ดีขึ้น ค่อยๆ เพิ่มความท้าทายไปสู่ท่าที่ต้องรับน้ำหนักและเป็น Functional มากขึ้น

ตัวอย่างท่าออกกำลังกาย:

Banded exercises: เช่น Banded squats, Banded side-steps, Monster walks เพื่อกระตุ้นให้ Glutes ทำงานต้านแรงของยางยืด

Hip thrusts / Glute bridges (เพิ่มน้ำหนัก)

Romanian Deadlifts (RDLs)

Step-ups, Lunges (โดยเน้นการควบคุมแนวเข่าให้ตรงเสมอ)

เป้าหมายคือการสร้างทั้งความแข็งแรง (Strength) และความทนทาน (Endurance) ของกล้ามเนื้อก้น เพื่อให้มันสามารถทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพตลอดการวิ่งระยะไกล

🏃‍♀️ 5. Gait Retraining (การปรับฟอร์มการวิ่ง):

เมื่อความแข็งแรงดีขึ้นแล้ว นำไปสู่การฝึกซ้อมการวิ่ง โดยใช้ Visual cue หรือ Verbal cue เพื่อช่วยปรับแก้ภาวะ Dynamic knee valgus เช่น "พยายามวิ่งให้เข่ามีช่องว่างระหว่างกัน"

ผลลัพธ์ (Outcome):

หลังจากทำกายภาพบำบัดและฝึกตามโปรแกรมอย่างสม่ำเสมอ 6-8 สัปดาห์ ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อก้นของคุณฟ้าเพิ่มขึ้นอย่างมาก

ภาวะ Dynamic knee valgus ขณะทำ Single leg squat และขณะวิ่งลดลงอย่างเห็นได้ชัด

อาการปวดเข่าขณะวิ่งและขึ้นลงบันไดหายไป

คุณฟ้าสามารถค่อยๆ กลับไปเพิ่มระยะทางการซ้อมได้อีกครั้ง และจบการแข่งขันฮาล์ฟมาราธอนแรกของเธอได้สำเร็จพร้อมกับความเข้าใจในการดูแลร่างกายของตัวเองที่ดีขึ้น

ข้อสังเกต: เคสของคุณฟ้าเป็นตัวอย่างที่ชัดเจนว่าการประเมินที่มองหา "ต้นตอ" ของปัญหาตามหลักโซ่การเคลื่อนไหว และให้การรักษาที่เน้นการแก้ไขความไม่สมดุลของกล้ามเนื้อ (NKT/NMI) ร่วมกับการเสริมสร้างความแข็งแรงที่ตรงจุด สามารถช่วยแก้ปัญหาปวดเข่าเรื้อรังที่ดูเหมือนจะซับซ้อนได้อย่างมีประสิทธิภาพครับ!

📖 References:

➡️ Rinaldi, V. G., Prill, R., Jahnke, S., & Imhoff, A. B. (2022). The influence of gluteal muscle strength deficits on dynamic knee valgus: a scoping review. Journal of Experimental Orthopaedics, 9(1), 81.

➡️ Powers, C. M. (2010). The influence of abnormal hip mechanics on knee injury: a biomechanical perspective. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 40(2), 42-51.

➡️ Noehren, B., Hamill, J., & Davis, I. (2013). Prospective evidence for a hip etiology in patellofemoral pain. Medicine and Science in Sports and Exercise, 45(6), 1120-1124.

➡️ Hewett, T. E., Myer, G. D., Ford, K. R., et al. (2005). Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk in female athletes: a prospective study. The American Journal of Sports Medicine, 33(4), 492-501.

➡️ Dix, J., & Marsh, S. (2014). A review of the anatomy and biomechanics of the gluteus medius muscle, and its relationship to patellofemoral pain syndrome. The Journal of the Canadian Chiropractic Association, 58(1), 69-75.

➡️ Neumann, D. A. (2016). Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundations for Rehabilitation (3rd ed.). Elsevier.