😊 Dr. W EP. 157: "เจาะลึก MRI หลังส่วนเอว! 🔍 บอกอะไรเราบ้าง?"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! อาการปวดหลังส่วนล่าง (Low Back Pain) เป็นปัญหาที่หลายๆ ท่านอาจจะเคยประสบพบเจอ และเมื่อมีอาการรุนแรงหรือเรื้อรัง หรือมีอาการร้าวลงขา คุณหมอก็มักจะส่งตรวจ MRI เพื่อดูรายละเอียดของโครงสร้างต่างๆ บริเวณกระดูกสันหลังส่วนเอว

ภาพ MRI ให้รายละเอียดของ Soft tissue ได้ดีกว่า X-ray มากครับ วันนี้เราจะมาโฟกัสกันที่ภาพ MRI ในแนวตัดข้าง (Sagittal view) และเป็นภาพแบบ T2-weighted sequence (T2) ซึ่งมีลักษณะพิเศษคือ ส่วนประกอบที่มีน้ำเป็นองค์ประกอบสูง (Fluid-filled structures) เช่น น้ำไขสันหลัง (CSF), หมอนรองกระดูกส่วนในที่ยังสุขภาพดี (Healthy nucleus pulposus), หรือบริเวณที่มีการอักเสบบวมน้ำ จะปรากฏเป็น "สีขาวสว่าง" ในภาพครับ

🦴 ภาพ MRI หลังท่าข้าง T2 นี้บอกอะไรเราบ้าง? (Decoding the Sagittal T2 Lumbar MRI)

➡️ Vertebral Bodies (ตัวกระดูกสันหลัง - T12, L1, L2, L3, L4, L5, S1, S2):

🧱 ลักษณะที่เห็น: เป็นก้อนสี่เหลี่ยมวางซ้อนกัน สัญญาณภายในตัวกระดูก (Bone marrow) อาจจะแตกต่างกันไปขึ้นกับปริมาณไขมันและน้ำ แต่ขอบกระดูก (Cortical bone) จะเห็นเป็นเส้นสีดำเข้ม

👀 สิ่งที่มองหา: ความสูงของแต่ละปล้องกระดูก (Vertebral body height - ลดลงไหมถ้ามีกระดูกทรุด?), การเรียงตัว (Alignment - มีการเคลื่อนของกระดูกปล้องใดปล้องหนึ่งไปข้างหน้าหรือหลัง (Spondylolisthesis) หรือไม่?), การเปลี่ยนแปลงที่ขอบกระดูก (Endplate changes - Modic changes), รอยแตกหัก (Fractures), หรือก้อน/รอยโรคอื่นๆ (Lesions)

➡️ Intervertebral Discs (หมอนรองกระดูก - อยู่ระหว่าง T12-S1):

💿 ลักษณะที่เห็นใน T2:

หมอนรองกระดูกที่สุขภาพดี: ส่วนในที่เรียกว่า Nucleus Pulposus จะมีสีขาวสว่าง เพราะมีปริมาณน้ำสูง

ส่วนนอกที่เรียกว่า Annulus Fibrosus จะมีสีเข้มกว่า

👀 สิ่งที่มองหา:

ความสูงของหมอนรองกระดูก (Disc height): ลดลงหรือไม่?

ความชุ่มชื้นของหมอนรอง (Disc hydration): ดูจากความสว่างของ Nucleus Pulposus ถ้ามันเริ่ม "ดำ" หรือ "คล้ำ" ลง (Dark disc) แสดงว่าเริ่มมีการเสื่อมและสูญเสียน้ำ

การยื่นหรือปลิ้นของหมอนรองกระดูก (Disc herniation/protrusion/extrusion/sequestration): ดูว่ามีส่วนของหมอนรองกระดูกยื่นออกมาจากขอบเขตปกติหรือไม่ และยื่นไปทางไหน (เช่น ไปด้านหลังกดทับเส้นประสาท)

รอยฉีกของ Annulus Fibrosus (Annular tears): บางครั้งอาจเห็นเป็นจุดสว่างๆ (High intensity zone - HIZ) บริเวณ Annulus ด้านหลังในภาพ T2 ซึ่งอาจบ่งบอกถึงรอยฉีก

➡️ Spinal Cord (ไขสันหลัง):

🧠 ลักษณะที่เห็นใน T2: เป็นแท่งสีเทาๆ ทอดตัวอยู่ในช่องไขสันหลัง (Spinal canal) และถูกล้อมรอบด้วยน้ำไขสันหลัง (CSF) ที่สว่างเป็นสีขาว

👀 สิ่งที่มองหา: สัญญาณผิดปกติภายในเนื้อไขสันหลัง (เช่น การบวมน้ำ, การอักเสบ, รอยโรค, หรือเนื้องอก), หรือการถูกกดเบียดจากภายนอก

➡️ Conus Medullaris (ปลายสุดของไขสันหลัง):

👇 ตำแหน่ง: โดยทั่วไปในผู้ใหญ่ ปลายสุดของไขสันหลัง (Conus Medullaris) จะอยู่ที่ประมาณระดับกระดูก L1 หรือ L2

✏️ ลักษณะที่เห็น: เป็นส่วนปลายที่เรียวเล็กลงของไขสันหลัง

👀 สิ่งที่มองหา: ตำแหน่ง (ถ้าอยู่ต่ำกว่าปกติ อาจบ่งบอกถึงภาวะ Tethered cord), หรือสัญญาณผิดปกติที่ตัว Conus

➡️ Cauda Equina (กลุ่มรากประสาทส่วนปลาย - "หางม้า"):

🐴 ตำแหน่ง: เป็นกลุ่มของเส้นประสาทที่แตกแขนงออกมาจาก Conus Medullaris ทอดตัวลงไปในช่องไขสันหลังส่วนล่าง (ภายในถุงน้ำไขสันหลัง - Dural sac)

🍜 ลักษณะที่เห็นใน T2: เห็นเป็นเส้นสีดำๆ หลายเส้น ลอยอยู่ในน้ำไขสันหลัง (CSF) ที่สว่างเป็นสีขาว

👀 สิ่งที่มองหา: การเกาะกลุ่มกันของเส้นประสาท (Nerve root clumping - อาจพบในภาวะ Arachnoiditis), หรือการถูกกดเบียดจากหมอนรองกระดูกที่ปลิ้นออกมา หรือช่องไขสันหลังที่ตีบแคบ

➡️ Cerebrospinal Fluid (CSF - น้ำไขสันหลัง):

💧 ลักษณะที่เห็นใน T2: สว่างเป็นสีขาวจ้า ล้อมรอบไขสันหลังและกลุ่มราkenประสาท Cauda Equina อยู่ในถุง Dura

👀 สิ่งที่มองหา: ปริมาณและการกระจายตัวที่ปกติ

➡️ Epidural Space (ช่องเหนือชั้นดูรา - ชั้นนอกสุดของไขสันหลัง):

🌌 ตำแหน่ง: เป็นช่องว่างที่อยู่นอกถุง Dura Mater (ซึ่งเป็นเยื่อหุ้มชั้นนอกสุดของไขสันหลังและเส้นประสาท) ภายในช่องนี้จะมีไขมัน (Epidural fat) และเส้นเลือดต่างๆ

🧈 ลักษณะที่เห็น: อาจเห็นเงาของไขมันซึ่งมักจะสว่างในภาพ T1 และมีสัญญาณปานกลางใน T2

👀 สิ่งที่มองหา: ก้อนเลือด (Hematoma), ฝีหนอง (Abscess), หรือการสะสมของไขมันที่มากผิดปกติ (Lipomatosis) ซึ่งอาจกดเบียดถุง Dura ได้

➡️ Ligaments (เส้นเอ็นยึดกระดูก):

📏 Anterior Longitudinal Ligament (ALL - เอ็นยึดด้านหน้าตัวกระดูก): เห็นเป็นแถบสีดำเข้มทอดอยู่ทางด้านหน้าของตัวกระดูกสันหลังและหมอนรองกระดูก

📏 Posterior Longitudinal Ligament (PLL - เอ็นยึดด้านหลังตัวกระดูก, ภายในช่องไขสันหลัง): เห็นเป็นแถบสีดำเข้มทอดอยู่ทางด้านหลังของตัวกระดูกสันหลังและหมอนรองกระดูก อยู่ทางด้านหน้าต่อไขสันหลัง

📏 Ligamentum Flavum (เอ็นเหลือง - ด้านหลังช่องไขสันหลัง): เห็นเป็นแถบสีดำเข้มเชื่อมระหว่างแผ่นกระดูก Lamina ของแต่ละปล้อง อยู่ทางด้านหลังต่อไขสันหลัง ถ้าเอ็นนี้หนาตัวขึ้นมาก (Hypertrophy) อาจเป็นสาเหตุหนึ่งของภาวะช่องไขสันหลังตีบแคบ (Spinal stenosis)

📏 Interspinous Ligament (เอ็นยึดระหว่างปุ่มกระดูก Spinous process): เชื่อมระหว่างปุ่มกระดูก Spinous process ของแต่ละปล้อง

➡️ Spinous Processes (ปุ่มกระดูกด้านหลัง):

📌 ตำแหน่ง: เป็นปุ่มกระดูกที่ยื่นออกมาทางด้านหลังของกระดูกสันหลังแต่ละปล้อง เป็นจุดเกาะของกล้ามเนื้อและเอ็น

🦴 ลักษณะที่เห็น: โครงสร้างกระดูกสีเข้ม

👀 สิ่งที่มองหา: รอยแตกหัก, การเรียงตัว

👍 ภาพ MRI หลังท่าข้าง T2 นี้ "เด่น" เรื่องอะไร? (What T2 Sagittal View is Good For)

➡️ ประเมินความชุ่มชื้นและความเสื่อมของหมอนรองกระดูกได้ดีมาก (ดูจากความสว่างของ Nucleus)

➡️ มองเห็นการปลิ้นของหมอนรองกระดูก และความสัมพันธ์กับเส้นประสาทหรือไขสันหลังในแนวข้างได้ชัดเจน

➡️ ประเมินภาวะช่องไขสันหลังตีบแคบ (Spinal Canal Stenosis)

➡️ ตรวจหาภาวะบวมน้ำ (Edema) ในกระดูกหรือเนื้อเยื่ออ่อน ซึ่งจะสว่างขึ้นในภาพ T2 และอาจบ่งบอกถึงการอักเสบ, การบาดเจ็บเฉียบพลัน, หรือรอยโรคบางชนิด

➡️ ประเมินการเรียงตัวและความโค้งของแนวกระดูกสันหลังส่วนเอว (Lumbar lordosis)

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดจาก Dr. W

MRI ให้รายละเอียดที่ชัดเจนมากครับ โดยเฉพาะกับ Soft tissue อย่างหมอนรองกระดูก, เส้นประสาท, และไขสันหลัง ซึ่ง X-ray ไม่สามารถให้ข้อมูลได้ละเอียดเท่านี้

ภาพ T2 sequence มีประโยชน์มากในการดู "น้ำ" หรือส่วนประกอบที่มีของเหลวสูง ดังนั้น หมอนรองกระดูกที่ยังดี, น้ำไขสันหลัง, หรือบริเวณที่มีการบวมอักเสบ ก็จะ "สว่าง" ให้เราเห็นได้ชัดเจน

แต่! (ย้ำอีกครั้งเหมือนทุก EP ที่เกี่ยวกับ Imaging) สิ่งที่เห็นใน MRI จะต้องนำมาประกอบกับอาการของผู้ป่วยและการตรวจร่างกายทางคลินิกเสมอ! ความผิดปกติหลายอย่างที่เห็นใน MRI (เช่น หมอนรองกระดูกโป่งนูนเล็กน้อย - Disc bulge) ก็พบได้บ่อยมากในคนที่ "ไม่มีอาการปวดหลังเลย" ครับ (กลับไปทบทวน EP 79 เรื่อง Imaging vs. Pain Disconnect ได้เลยครับ!) ดังนั้น อย่าเพิ่งตกใจกับผลอ่าน MRI จนกว่าจะได้คุยกับคุณหมอหรือนักกายภาพบำบัดที่ดูแลนะครับ

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก ✨

คุณเอก อายุ 38 ปี เป็นโปรแกรมเมอร์ ต้องนั่งทำงานหน้าคอมพิวเตอร์เป็นเวลานาน มีอาการ ปวดหลังส่วนล่างร้าวลงขาซ้าย (Sciatica) มาประมาณ 1 เดือน อาการเป็นมากขึ้นเวลานั่งนานๆ หรือก้มยกของ และเริ่มมีอาการชาที่ปลายเท้าซ้าย

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective:

อาการปวดแปล๊บๆ เหมือนไฟฟ้าช็อต (Shooting pain) ร้าวจากบั้นเอวด้านซ้ายลงไปตามแนวขาด้านหลังถึงน่องและปลายเท้า

มีอาการชา (Numbness) และยิบๆ (Tingling) บริเวณหลังเท้าและนิ้วโป้งเท้าซ้าย

อาการเป็นมากขึ้นเมื่อนั่ง, ก้มตัว, ไอหรือจาม

➡️ Objective (Clinical Exam):

Observation: จะเห็นว่าตัวเอียงไปด้านตรงข้ามกับข้างที่เจ็บ (Antalgic list) เพื่อหลีกเลี่ยงการกดทับเส้นประสาท

Lumbar ROM: จำกัดและปวดมากในการก้มตัว (Flexion), การแอ่นหลัง (Extension) ก็ไม่ค่อยปวด

Neurological Screen:

Straight Leg Raise (SLR) test ข้างซ้าย: Positive ที่มุมต่ำ ( 30 องศา) และกระตุ้นอาการร้าวลงขา

Slump test: Positive

Muscle Strength: พบการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อที่เลี้ยงโดยรากประสาท L5 เช่น Extensor Hallucis Longus (กระดกนิ้วโป้งเท้า), Tibialis Anterior (กระดกข้อเท้าขึ้น)

Sensation: การรับความรู้สึกอาจลดลงบริเวณ L5 dermatome (เช่น หน้าแข้งด้านนอก, หลังเท้า)

Reflexes: Achilles reflex ปกติ

➡️ MRI Review

ภาพ MRI แสดงให้เห็นชัดเจนว่ามี หมอนรองกระดูกระดับ L4-L5 ปลิ้นออกไปทางด้านหลังค่อนไปทางซ้าย (Left Posterolateral Disc Herniation) และส่วนที่ปลิ้นออกมานั้นไป กดเบียดรากประสาท L5 ข้างซ้าย ที่กำลังจะออกจากช่องไขสันหลัง

หมอนรองกระดูก L4-L5 นี้สูญเสียความชุ่มชื้น (สัญญาณสีดำคล้ำลงในภาพ T2) และความสูงลดลงเล็กน้อย

ระดับอื่นๆ ของหมอนรองกระดูกอาจจะยังดูปกติ หรือเริ่มมีการเสื่อมเล็กน้อย

ไขสันหลัง (Spinal cord) และ Conus Medullaris อยู่ในตำแหน่งและมีลักษณะปกติ น้ำไขสันหลัง (CSF) โดยรอบยังมีการไหลเวียนดี แต่เห็นการกดเบียดของถุง Dura จากหมอนรองที่ปลิ้นออกมา

➡️ NKT/NMI Assessment (Neuromuscular Integration/Neurokinetic Therapy):

พบว่ากล้ามเนื้อ Gluteus Maximus และ Medius ข้างซ้าย (ซึ่งเกี่ยวข้องกับรากประสาท L5/S1) ทำงานได้ไม่ดี (Inhibited) จากอาการปวดและการกดทับเส้นประสาท

กล้ามเนื้อแกนกลางส่วนลึก (Deep core stabilizers) เช่น Transversus Abdominis (TrA) และ Multifidus ข้างซ้าย ก็มักจะ ทำงานได้น้อยลง (Inhibited)

พบว่ากล้ามเนื้อ Erector Spinae (กล้ามเนื้อหลังส่วนล่าง), Quadratus Lumborum (QL), หรือ Piriformis ทั้งสองข้างทำงานหนักและตึงตัวมากเกินไป (Facilitated/Compensating) เพื่อพยายามสร้างความมั่นคงชดเชย หรือเป็นผลจากการเกร็งตัวเพื่อป้องกันความเจ็บปวด

แผนการรักษา (Treatment Plan - เน้นแนวทางองค์รวมและตรงจุด):

🧠 1. Pain Science Education (PSE) & Reassurance:

อธิบายผล MRI ให้คุณเอกฟังด้วยภาพประกอบ หมอนรองกระดูกระดับ L4-L5 ของคุณเอก มันมีการยื่นออกมาทางด้านหลังแล้วไปโดนเส้นประสาท L5 ข้างซ้ายพอดี เส้นประสาทเส้นนี้วิ่งไปเลี้ยงที่ขาและเท้าซ้ายของเรา เลยทำให้มีอาการปวดร้าว ชา หรืออ่อนแรง

ให้ความมั่นใจว่า หมอนรองกระดูกปลิ้นส่วนใหญ่ (Many disc herniations) สามารถดีขึ้นได้ด้วยการรักษาแบบประคับประคอง (Conservative treatment) เช่น กายภาพบำบัด, การจัดการ Load, และการปรับพฤติกรรม โดยไม่จำเป็นต้องผ่าตัดเสมอไป คำว่า "ปลิ้น" ไม่ได้แปลว่า "แตกแล้วต้องผ่าอย่างเดียว"

อธิบายว่าอาการปวดเป็นเรื่องซับซ้อน (Pain is complex) และได้รับอิทธิพลจากหลายปัจจัย ไม่ใช่แค่ขนาดของหมอนรองที่ปลิ้นอย่างเดียว การลดความกลัวการเคลื่อนไหว (Fear of movement) และการสร้างความเข้าใจที่ถูกต้องเป็นสิ่งสำคัญมาก

ตั้งเป้าหมายการรักษาร่วมกัน เช่น ลดอาการปวดร้าวลงขา, สามารถกลับไปนั่งทำงานได้นานขึ้น

📈 2. Load Management / Directional Preference (การจัดการภาระงาน และการหาทิศทางที่ช่วยลดอาการ):

ในช่วงแรกที่มีอาการรุนแรง แนะนำให้ หลีกเลี่ยงท่าทางหรือกิจกรรมที่กระตุ้นอาการปวดร้าวลงขา เช่น การนั่งนานๆ, การก้มตัวไปข้างหน้า, การยกของหนัก

พยายามหา "ทิศทางที่ช่วยลดอาการ (Directional Preference)" เช่น บางคนอาจจะรู้สึกดีขึ้นเมื่อได้นอนคว่ำหรือแอ่นหลังเบาๆ (Extension-based exercises - McKenzie Method) ในขณะที่บางคนอาจจะรู้สึกดีขึ้นเมื่อได้งอตัวเล็กน้อย (Flexion-based) ช่วยประเมินและแนะนำท่าที่เหมาะสม

สอนวิธีการลุกนั่ง, การก้มหยิบของ (Hip hinge), และการปรับท่าทางในการทำงานเพื่อลดแรงกดที่หมอนรองกระดูก

⚙️ 3. NKT/NMI Corrective Strategy:

Release (คลายกล้ามเนื้อที่ตึง/ทำงานมากไป):

ใช้เทคนิคมือเพื่อคลายกล้ามเนื้อ Erector Spinae, QL, Piriformis, หรือ Hamstrings ที่มักจะตึงตัวจากการเกร็งป้องกัน

สอนเทคนิค Self-release ที่คุณเอกสามารถทำเองได้ที่บ้าน

Activate (กระตุ้นกล้ามเนื้อที่ทำงานน้อย/ถูกยับยั้ง):

เริ่มจากการกระตุ้นกล้ามเนื้อแกนกลางส่วนลึก (TrA, Multifidus) ในท่านอนที่ไม่กระตุ้นอาการปวด (ตามหลักการใน EP 151)

กระตุ้นการทำงานของ Gluteus Maximus และ Medius ข้างซ้าย เช่น Glute squeezes, Gentle bridging

Integrate (ฝึกการทำงานร่วมกันของกล้ามเนื้อ): เมื่ออาการดีขึ้น ค่อยๆ ฝึกการทำงานของกล้ามเนื้อเหล่านี้ในท่าทางที่มีการลงน้ำหนักมากขึ้น

🧘‍♀️ 4. Targeted Exercise Program & Neural Mobilization:

Directional Preference Exercises: ทำท่าที่ช่วยลดอาการปวดร้าวลงขาอย่างสม่ำเสมอตามคำแนะนำ

Neural Mobilization (Nerve gliding/flossing): เมื่ออาการอักเสบเฉียบพลันลดลง จะเริ่มทำท่าขยับเส้นประสาท Sciatic อย่างนุ่มนวลและระมัดระวัง เพื่อช่วยลดการตึงตัวของเส้นประสาทและส่งเสริมการฟื้นตัว

Core Stabilization Exercises: ค่อยๆ เพิ่มความท้าทายของท่าฝึกแกนกลางลำตัว จากท่านอน -> ท่านั่ง -> ท่ายืน -> ท่าที่ใกล้เคียงกับการใช้งานจริง

Gluteal Strengthening: เมื่ออาการปวดลดลงมากแล้ว เริ่มเสริมสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อสะโพกอย่างจริงจัง

Gradual Return to Functional Activities: ค่อยๆ ให้คุณเอกกลับไปทำกิจกรรมต่างๆ ในชีวิตประจำวันและการทำงาน โดยมีการติดตามและปรับโปรแกรมอย่างใกล้ชิด

ผลลัพธ์ (Outcome - หลังทำกายภาพบำบัดและปรับพฤติกรรมอย่างต่อเนื่อง):

อาการปวดร้าวลงขาและอาการชาของคุณเอกลดลงอย่างมาก หรือหายไป (Centralization of symptoms)

ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อขาข้างซ้ายดีขึ้น

สามารถกลับไปนั่งทำงานได้นานขึ้นโดยมีอาการน้อยลง และรู้วิธีการปรับเปลี่ยนอิริยาบถเพื่อป้องกันอาการ

คุณเอกมีความเข้าใจในภาวะของตัวเองมากขึ้น และมีเครื่องมือในการจัดการอาการด้วยตัวเองในระยะยาว

ข้อสังเกต: เคสนี้แสดงให้เห็นว่าภาพ MRI (โดยเฉพาะ Sagittal T2) มีบทบาทสำคัญอย่างยิ่งในการช่วย "ระบุตำแหน่งและลักษณะ" ของปัญหา (หมอนรองกระดูกปลิ้นกดทับเส้นประสาท) ซึ่งทำให้นักกายภาพบำบัดสามารถวางแผนการรักษาที่ "ตรงจุด" และให้คำแนะนำที่ "จำเพาะ" กับคุณเอกได้มากขึ้น เมื่อร่วมกับการประเมินการทำงานของระบบประสาทกล้ามเนื้อ (NKT/NMI), การให้ความรู้ (PSE), และการจัดการ Load ที่เหมาะสม ก็จะนำไปสู่ผลลัพธ์การรักษาที่ดีขึ้นได้ครับ!

📖 References:

➡️ Westbrook, C., Roth, C., & Talbot, J. (2018). MRI in Practice (5th ed.). Wiley-Blackwell.

➡️ Atlas, S. W. (Ed.). (2016). Magnetic Resonance Imaging of the Brain and Spine (5th ed.). Lippincott Williams & Wilkins.

➡️ Fardon, D. F., Williams, A. L., Dohring, E. J., Murtagh, F. R., Gabriel Rothman, S. L., & Sze, G. K. (2014). Lumbar disc nomenclature: version 2.0: Recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society, the American Society of Spine Radiology and the American Society of Neuroradiology. The Spine Journal, 14(11), 2525-2545.

➡️ Boden, S. D., Davis, D. O., Dina, T. S., Patronas, N. J., & Wiesel, S. W. (1990). Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 72(3), 403-408.

➡️ Brinjikji, W., Luetmer, P. H., Comstock, B., Bresnahan, B. W., Chen, L. E., Deyo, R. A., ... & Jarvik, J. G. (2015). Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR. American Journal of Neuroradiology, 36(4), 811-816.

➡️ Standring, S. (Ed.). (2020). Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (42nd ed.). Elsevier.