😊 Dr. W EP. 147: "พัฒนาข้อเท้าด้านนอกให้สตรอง! 💪 ฝึก Peroneals (PL vs PB) แยกกันได้จริงหรือ? งานวิจัยมีคำตอบ!"

😊 Dr. W EP. 147: "พัฒนาข้อเท้าด้านนอกให้สตรอง! 💪 ฝึก Peroneals (PL vs PB) แยกกันได้จริงหรือ? งานวิจัยมีคำตอบ!"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! เวลาเราพูดถึงความมั่นคงของข้อเท้า โดยเฉพาะการป้องกันข้อเท้าพลิกด้านนอก กล้ามเนื้อกลุ่ม Peroneus (หรือ Fibularis) นี่แหละครับคือพระเอกเลย! พวกมันเป็นกล้ามเนื้อหลักที่ช่วยในการ บิดข้อเท้าออกด้านนอก (Ankle Eversion) และมีบทบาทสำคัญในการทรงตัว

กล้ามเนื้อหลักๆ ในกลุ่มนี้มี 2 มัดคือ:

Peroneus Longus (PL): มัดนี้จะยาวกว่า พาดลงมาอ้อมใต้ฝ่าเท้าไปเกาะที่ฐานของกระดูกฝ่าเท้าชิ้นที่ 1 (1st Metatarsal) มันจึงมีบทบาทสำคัญในการ ช่วยพยุงอุ้งเท้าด้านใน (Medial Longitudinal Arch) และเพิ่มความมั่นคง/ความตึงของอุ้งเท้า (Navarro-Ledesma & Losa-Iglesias, 2017) มีรายงานว่าคนที่มีภาวะเท้าแบน (Flat foot) อาจจะมีการทำงานของกล้ามเนื้อ PL ที่ลดลงด้วยนะครับ (Murley et al., 2009)

Peroneus Brevis (PB): มัดนี้จะสั้นกว่า เกาะอยู่ที่ฐานของกระดูกฝ่าเท้าชิ้นที่ 5 (5th Metatarsal) จึงมีบทบาทในการ เพิ่มความมั่นคงให้กับแนวกระดูกฝ่าเท้าชิ้นที่ 5 (Stability of the fifth ray) (Navarro-Ledesma & Losa-Iglesias, 2017) ถ้ากล้ามเนื้อ PB ทำงานได้ไม่ดี อาจทำให้แนวกระดูกชิ้นที่ 5 ไม่มั่นคง เสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหัก, ข้อต่อเคลื่อนไหวมากเกินไป (Hypermobility), และข้อเท้าพลิก ซึ่งเจอบ่อยในนักกีฬา (Suszyński et al., 2023)

จะเห็นว่า PL กับ PB เนี่ย ทำงานคนละบทบาทกันเลย ดังนั้น การพิจารณาการทำงานของทั้งสองมัดนี้ "แยกกัน" จึงสำคัญมากในการดูแลปัญหาข้อเท้าและเท้า รวมถึงการป้องกันการบาดเจ็บและเพิ่มประสิทธิภาพกล้ามเนื้อในคนทั่วไปด้วย

🤔 ทำไมต้องแยกฝึก PL กับ PB?

เพราะว่าบทบาทมันต่างกันไงครับ! ถ้าเราต้องการแก้ปัญหาเท้าแบน การเน้นฝึก PL อาจจะตรงจุดกว่า แต่ถ้าเราต้องการเพิ่มความมั่นคงด้านนอกของข้อเท้าเพื่อป้องกันการพลิก การเน้นฝึก PB ก็อาจจะสำคัญกว่า แต่ที่ผ่านมา การศึกษาเกี่ยวกับการ "ฝึกเฉพาะเจาะจง (Selective training)" กล้ามเนื้อสองมัดนี้ยังมีน้อยมาก

🔬 เจาะลึกงานวิจัย (Armina et al., 2024)

มีงานวิจัยโดย Armina และคณะ (2024) ที่มาศึกษาผลของการฝึกแบบเฉพาะเจาะจงเป็นเวลา 8 สัปดาห์ ต่อกล้ามเนื้อ Peroneus Longus (PL) และ Peroneus Brevis (PB) โดยตรงเลยครับ

➡️ Aim (เขาอยากรู้อะไร?):

การฝึกแบบเฉพาะเจาะจงสำหรับ PL และ PB จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่แตกต่างกันในด้านขนาด (Morphology - พื้นที่หน้าตัด CSA, ความหนา), ลักษณะเนื้อเยื่อ (Echogenicity), และความแข็งแรงของข้อเท้าหรือไม่?

การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้จะยังคงอยู่หรือไม่ในช่วงที่หยุดฝึกไปแล้ว (Detraining period)?

➡️ Who participated? (ใครเข้าร่วม?):

ผู้ใหญ่สุขภาพดี 20 คน (ชาย 10, หญิง 10) ไม่มีประวัติการบาดเจ็บที่ขาส่วนล่าง

➡️ What did they do? (เขาทำอะไรกันบ้าง?):

แบ่งผู้เข้าร่วมเป็น 2 กลุ่มแบบสุ่ม: กลุ่มฝึก PL และ กลุ่มฝึก PB

ออกกำลังกาย 3 ครั้งต่อสัปดาห์ เป็นเวลา 8 สัปดาห์

⭐ กลุ่มฝึก PL (PL Intervention Group):

ท่านั่งเหยียดขา (Long sitting position) ใช้ยางยืด Thera-Band® คล้องที่บริเวณจมูกเท้า (Ball of the foot) แล้วให้ผู้เข้าร่วม ดันยางยืดออกด้านนอก โดยเน้นการเคลื่อนไหวจากจุดสัมผัสที่จมูกเท้า ในขณะที่ข้อเท้าอยู่ในท่างอลงสุด (Maximal ankle plantar flexion)

⭐ กลุ่มฝึก PB (PB Intervention Group):

ในท่านอนตะแคง (Lateral position) โดยให้ขาด้านบน (ขาข้างที่ฝึก)งอสะโพกและเข่า 90 องศา ส่วนขาด้านล่า เหยียดสะโพกและเข่าตรง (0 องศา) ใช้ยางยืด Thera-Band® ดึงจากบริเวณฐานของกระดูกฝ่าเท้าชิ้นที่ 5 (Base of the fifth metatarsal) ให้ผู้เข้าร่วม ดึงยางยืดออกด้านนอก โดยเน้นการหมุนข้อเท้าออก (External rotation) และการบิดข้อเท้าให้อุ้งเท้าหงายขึ้นเล็กน้อย (Valgus of the ankle) ในขณะที่ข้อเท้าอยู่ในท่างอลงสุด (Maximum ankle plantar flexion)

➡️ What was measured? (วัดผลอะไรบ้าง?):

ขนาดกล้ามเนื้อ (Morphology): ใช้ Ultrasound วัดพื้นที่หน้าตัด (CSA หน่วย mm²), ความหนา (Thickness หน่วย mm), และความเข้มเสียงสะท้อน (Echogenicity) ที่:

ส่วนต้นของกล้ามเนื้อ 25% (Proximal 25% - บริเวณที่ PL เด่น)

ส่วนปลายของกล้ามเนื้อ 75% (Distal 75% - บริเวณที่ PB เด่น)

ความแข็งแรงข้อเท้า (Ankle strength): วัดด้วยเครื่องวัดแรงแบบมือถือ (Handheld dynamometer)

ประเมินทุกสัปดาห์ระหว่างการฝึก และที่สัปดาห์ที่ 10 และ 12 หลังเริ่มการทดลอง (คือ 2 และ 4 สัปดาห์หลังหยุดฝึก)

📊 ผลลัพธ์ที่ได้! selectively train ได้จริงไหม? (The Results!)

➡️ กลุ่มฝึก PL: พบว่ามี พื้นที่หน้าตัด (CSA) ของกล้ามเนื้อบริเวณ PL (Proximal 25%) เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และ ความแข็งแรงของข้อเท้าในรูปแบบที่ PL ทำงานเด่นก็เพิ่มขึ้นด้วย โดยเริ่มเห็นการเปลี่ยนแปลงตั้งแต่สัปดาห์ที่ 2 ของการฝึก และยังคงอยู่จนถึงสัปดาห์ที่ 10 และ 12 (ช่วงหยุดฝึก)

➡️ กลุ่มฝึก PB: ใช่เช่นกัน! พบว่ามี พื้นที่หน้าตัด (CSA) ของกล้ามเนื้อบริเวณ PB (Distal 75%) เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และ ความแข็งแรงของข้อเท้าในรูปแบบที่ PB ทำงานเด่นก็เพิ่มขึ้นตาม โดยเริ่มเห็นการเปลี่ยนแปลงตั้งแต่สัปดาห์ที่ 4 เป็นต้นไป และยังคงอยู่จนถึงช่วงหยุดฝึก

➡️ Detraining (หยุดฝึกแล้วยังอยู่ไหม?): ยังอยู่! ทั้งสองกลุ่มยังคงรักษาระดับขนาดกล้ามเนื้อ (CSA) และความแข็งแรงที่เพิ่มขึ้นได้ดี ในช่วง 2-4 สัปดาห์หลังหยุดฝึก แสดงว่าผลจากการฝึกยังคงอยู่ได้ระยะหนึ่ง

➡️ Thickness & Echogenicity (ความหนาและความเข้มเสียง): ไม่พบการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งชี้ว่าในกรณีนี้ CSA อาจจะเป็นตัววัดการขยายขนาดของกล้ามเนื้อ (Hypertrophy) ที่ตอบสนองได้ดีกว่า

💡 Dr. W's Take: มันหมายความว่ายังไง? (What Does This Mean?)

➡️ Selective training IS possible! ผลการศึกษานี้ชี้ให้เห็นว่าเรา สามารถฝึกกล้ามเนื้อ Peroneus Longus และ Brevis ให้มีการพัฒนาแบบค่อนข้างเฉพาะเจาะจงได้จริง ด้วยท่าออกกำลังกายที่ออกแบบมาเพื่อเน้นแต่ละมัด!

➡️ เปิดประตูสู่การฟื้นฟูที่ตรงจุดมากขึ้น: ถ้าเรารู้ว่าปัญหาของผู้ป่วยเกี่ยวข้องกับ PL หรือ PB มากกว่ากัน เราก็สามารถเลือกท่าฝึกที่เน้นกล้ามเนื้อมัดนั้นๆ ได้

➡️ ผลยังคงอยู่ได้ระยะหนึ่งหลังหยุดฝึก: แต่แน่นอนว่าถ้าต้องการรักษาระดับความแข็งแรงและขนาดกล้ามเนื้อในระยะยาว ก็ยังคงต้องมีการฝึกกระตุ้นอย่างต่อเนื่อง

➡️ CSA เป็นตัววัดที่ดี: ในการดูการเปลี่ยนแปลงขนาดกล้ามเนื้อจากการฝึกในงานวิจัยนี้

✅ ข้อแนะนำทางคลินิก (Clinical Implications):

สำหรับผู้ที่มีปัญหา เท้าแบน (Flat feet) หรือปัญหาเกี่ยวกับความมั่นคงของอุ้งเท้าด้านใน อาจพิจารณาการฝึกที่เน้น Peroneus Longus (PL)

สำหรับผู้ที่มีปัญหา ข้อเท้าไม่มั่นคงด้านนอก (Lateral ankle instability) หรือปัญหาเกี่ยวกับแนวกระดูกฝ่าเท้าชิ้นที่ 5 อาจพิจารณาการฝึกที่เน้น Peroneus Brevis (PB)

ท่าออกกำลังกายที่ใช้ยางยืด (Thera-Bands) แบบในงานวิจัยนี้ เป็นวิธีที่เข้าถึงง่ายและสามารถนำไปประยุกต์ใช้ในคลินิกหรือเป็นโปรแกรมให้ผู้ป่วยทำเองที่บ้านได้

⭐ ความสำคัญและข้อจำกัด (Significance & Limitations):

⭐ ความสำคัญ: งานวิจัยนี้ถือเป็น ชิ้นแรกๆ ที่แสดงให้เห็นว่าเราสามารถฝึก PL และ PB ให้พัฒนาแบบเฉพาะเจาะจงได้

⚠️ ข้อจำกัด:

กลุ่มตัวอย่างค่อนข้างน้อย (Small sample size)

ผู้เข้าร่วมเป็นคนสุขภาพดีเท่านั้น (Healthy participants only) ยังไม่รู้ผลในกลุ่มคนที่มีอาการบาดเจ็บ

การควบคุมความหนักของยางยืด (Thera-Band®) อาจจะไม่สมบูรณ์แบบเท่ากันในทุกคน

การรายงานรายละเอียดการออกกำลังกายยังไม่ได้เป็นไปตามมาตรฐานสากล (เช่น CERT หรือ TIDieR) อย่างครบถ้วน

ดังนั้น ยังต้องการงานวิจัยเพิ่มเติมในกลุ่มประชากรทางคลินิก และการศึกษาผลในระยะยาวครับ

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: ปรับการฝึก Peroneals เพื่อลดปัญหาข้อเท้าพลิกซ้ำซาก ✨

คุณฟ้า นักกีฬาบาสเกตบอล อายุ 20 ปี มีประวัติ ข้อเท้าขวาพลิกออกด้านนอก (Lateral ankle sprain) ซ้ำๆ หลายครั้งในช่วง 2 ปีที่ผ่านมา ทำให้เสียความมั่นใจในการเคลื่อนที่และการกระโดด มาปรึกษาที่คลินิก

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective:

คุณฟ้าเล่าว่ารู้สึก "ข้อเท้าไม่มั่นคง" "เหมือนข้อเท้าจะหลุด" เวลาเปลี่ยนทิศทางเร็วๆ หรือลงพื้นจากการกระโดด

มีความกลัวการบาดเจ็บซ้ำ (Fear of re-injury) ทำให้ไม่กล้าเล่นเต็มที่

➡️ Objective:

Gait/Movement Analysis: สังเกตเห็นการลงน้ำหนักที่เท้าขวาอาจจะมีความไม่มั่นคงเล็กน้อย

Ankle Eversion Strength: ทดสอบกำลังกล้ามเนื้อในการบิดข้อเท้าออกด้านนอก พบว่าข้างขวาอ่อนแรงกว่าข้างซ้ายเล็กน้อย

Single Leg Balance Test: การทรงตัวบนขาขวาทำได้ไม่ดีเท่าขาซ้าย มีอาการโคลงเคลง

Anterior Drawer Test / Talar Tilt Test: Positive เล็กน้อย มีการบาดเจ็บของเส้นเอ็น (Ligament) ร่วมด้วย

➡️ NKT/NMI Assessment (Neuromuscular Integration/Neurokinetic Therapy):

พบว่า Peroneus Brevis (PB) ข้างขวา ทำงานได้ไม่ดี (Inhibited) โดยเฉพาะในจังหวะที่ต้องควบคุมการลงน้ำหนักหรือการทรงตัว

Peroneus Longus (PL) พยายามทำงานชดเชย PB บ้าง

อาจพบว่ากล้ามเนื้อ Tibialis Posterior ข้างเดียวกัน ทำงานหนักเกินไป (Facilitated) เพื่อพยายามสร้างความมั่นคงชดเชย

กล้ามเนื้อน่อง (Gastrocnemius/Soleus) ตึงตัว

แผนการรักษา (Treatment Plan - เน้น Selective Peroneal Training + Functional Rehab):

🧠 1. Pain Science Education (PSE) / Injury Education & Load Management:

อธิบายคุณฟ้าถึงบทบาทสำคัญของกล้ามเนื้อ Peroneals (โดยเฉพาะ PB) ในการป้องกันข้อเท้าพลิกด้านนอก

ให้ความรู้ว่าการที่ PB อ่อนแรงหรือทำงานได้ไม่ดี ทำให้ข้อเท้าขาด "ตัวช่วยเบรก" ที่สำคัญ

แนวคิดเรื่อง "Selective Training" ว่าเราสามารถเน้นฝึก PB ให้แข็งแรงขึ้นได้

ในช่วงแรก อาจจะต้องมีการ ปรับลดความหนักของการฝึกซ้อมบาสเกตบอล (Load management) ที่มีความเสี่ยงต่อการพลิกสูง

⚙️ 2. NKT/NMI Corrective Strategy:

Release: คลายกล้ามเนื้อที่ตึงหรือทำงานชดเชย เช่น Tibialis Posterior, Gastrocnemius, Soleus

Activate: กระตุ้นการทำงานของ Peroneus Brevis (PB) ที่ Inhibited ด้วยท่าฝึกเฉพาะที่คล้ายกับในงานวิจัยของ Armina et al. (2024) หรือท่าฝึก PB อื่นๆ

💪 3. Selective Peroneal Strengthening (เน้น PB ตามงานวิจัย และ PL ถ้าจำเป็น):

สอนท่าฝึก PB-specific exercise โดยใช้ Thera-Band®: ในท่านอนตะแคง ขาล่างเหยียดตรง ขาบนงอเข่าสะโพก 90 องศา ใช้ยางยืดคล้องที่ฐานของนิ้วก้อยเท้าของขาข้างบน แล้วให้คุณฟ้าพยายามดึงยางยืดออกด้านนอกโดยเน้นการหมุนข้อเท้าออกและยกขอบเท้าด้านนอกขึ้นเล็กน้อย ในขณะที่ข้อเท้างอลงสุด ทำ 3 เซต เซตละ 10-15 ครั้ง 3 ครั้งต่อสัปดาห์

อาจจะเสริมด้วยท่าฝึก PL-specific exercise

ค่อยๆ เพิ่มความหนักของยางยืดเมื่อทำได้ดีขึ้น

🤸 4. Proprioception, Balance & Sport-Specific Training:

เมื่อ PB เริ่มแข็งแรงขึ้น ฝึกการทรงตัวบนพื้นผิวที่ไม่มั่นคง

ฝึกการลงน้ำหนักขาเดียวและการกระโดดลงพื้นอย่างถูกวิธี

ค่อยๆ กลับไปฝึกทักษะเฉพาะของบาสเกตบอล

ผลลัพธ์ (Outcome - หลังการรักษาและฝึกซ้อมอย่างต่อเนื่อง 8-12 สัปดาห์):

ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ Peroneals (โดยเฉพาะ PB) ข้างขวาเพิ่มขึ้น

การทรงตัวบนขาเดียวดีขึ้น สามารถควบคุมข้อเท้าได้ดีขึ้น

คุณฟ้ารู้สึก "มั่นใจ" ในข้อเท้าของตัวเองมากขึ้น

จำนวนครั้งของการเกิดข้อเท้าพลิกลดลง

สามารถกลับไปซ้อมและแข่งขันบาสเกตบอลได้เต็มศักยภาพมากขึ้น

ข้อสังเกต: เคสนี้แสดงให้เห็นว่าการประเมินและฝึกกล้ามเนื้อ Peroneals แบบ "เฉพาะเจาะจง" โดยอิงตามความเข้าใจในบทบาทที่แตกต่างกันของ PL และ PB (ซึ่งงานวิจัยของ Armina et al. (2024) สนับสนุนว่าทำได้) สามารถช่วยแก้ไขปัญหาความไม่มั่นคงของข้อเท้าและลดความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บซ้ำได้อย่างมีประสิทธิภาพ เมื่อทำร่วมกับการฟื้นฟูองค์รวมอื่นๆ ครับ!

📖 References

➡️ Armina, S., Murata, S., Niki, H., & Kudo, S. (2024). Selective strength training changes the morphology and ankle strength of the peroneus longus and the peroneus brevis. Journal of Electromyography and Kinesiology, 77, 102920.

➡️ Neumann, D. A. (2016). Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundations for Rehabilitation (3rd ed.). Elsevier.

➡️ Navarro-Ledesma, S., & Losa-Iglesias, M. E. (2017). Evaluation of the peroneus longus muscle function: A systematic review. Gait & Posture, 57, 15-21.

➡️ Murley, G. S., Menz, H. B., & Landorf, K. B. (2009). A protocol for classifying normal- and flat-arched foot posture for research studies using clinical and radiographic measurements. Journal of Foot and Ankle Research, 2, 22.

➡️ Suszyński, K., Ratuszek-Sadowska, D., Kaczor, R., & Szymański, J. (2023). Fifth metatarsal base fractures–current concepts. Polish Hyperbaric Research, 21(3), 37-43.