😊 Dr. W EP. 145: "ปวดหลังล่าง... ใช่ข้อต่อ SIJ หรือเปล่า? 🤔 ท่าตรวจช่วยได้แค่ไหน?"

😊 Dr. W EP. 145: "ปวดหลังล่าง... ใช่ข้อต่อ SIJ หรือเปล่า? 🤔 ท่าตรวจช่วยได้แค่ไหน?"

สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! "ปวดหลังส่วนล่าง" เป็นปัญหาที่ใครหลายคนเคยเจอใช่ไหมครับ? มีความคิดเห็นที่แพร่หลายว่า 90% ของอาการปวดหลังเนี่ย เราไม่สามารถระบุโครงสร้างหรือพยาธิสภาพที่ชัดเจนได้ และมักจะถูกจัดว่าเป็น "อาการปวดหลังส่วนล่างแบบไม่จำเพาะเจาะจง (Non-specific low back pain - NSLBP)" (อ้างอิง Chou R, et al., 2023)

แต่อีกมุมหนึ่ง ก็มีแนวคิดว่าเรา สามารถ ที่จะพยายามจำแนกกลุ่มย่อย (Subclassification) ของ NSLBP ได้ โดยอาศัยลักษณะอาการทางคลินิก, การตรวจร่างกาย, หรือแม้แต่ภาพถ่ายทางรังสี เพื่อระบุ "แหล่งกำเนิดความปวด (Nociceptive source)" ที่เป็นไปได้ ซึ่งแนวทางนี้เชื่อว่าจะช่วยให้การจัดการอาการปวดหลังตรงจุดและมีประสิทธิภาพมากขึ้น (อ้างอิง O'Sullivan PB, et al., 2021)

🦴 ข้อต่อ SIJ คืออะไร? อยู่ตรงไหน?

ข้อต่อ Sacroiliac Joint (SIJ) เป็นข้อต่อที่อยู่ระหว่างกระดูก Sacrum (กระดูกใต้กระดูกสันหลังส่วนเอว ชิ้นใหญ่ๆ คล้ายสามเหลี่ยม) กับกระดูก Ilium (ส่วนหนึ่งของกระดูกเชิงกราน) ทั้งสองข้าง (ซ้าย-ขวา) มันเป็นข้อต่อที่รับแรงและถ่ายเทแรงระหว่างลำตัวส่วนบนกับขาทั้งสองข้าง และเป็นหนึ่งในโครงสร้างที่ "อาจจะ" เป็นต้นเหตุของอาการปวดหลังส่วนล่าง บั้นท้าย หรือร้าวลงขาได้ (อ้างอิง Simopoulos TT, et al., 2015)

🔍 ท่าตรวจข้อต่อ SIJ ที่ใช้กันบ่อยๆ (SIJ Provocation Tests)

เพื่อที่จะประเมินว่า SIJ อาจจะเป็นตัวปัญหาหรือไม่ นักกายภาพบำบัดและแพทย์มักจะใช้กลุ่มของ ท่าตรวจเพื่อกระตุ้นอาการปวด (Pain Provocation Tests) โดยหลักการคือการใส่แรงหรือความเค้น (Stress) เข้าไปที่ข้อต่อ SIJ ในทิศทางต่างๆ เพื่อดูว่าจะสามารถกระตุ้นอาการปวดที่ผู้ป่วยคุ้นเคยได้หรือไม่ ปัจจุบันเชื่อว่าการใช้ กลุ่มของท่าตรวจ (Cluster of tests) (เช่น มีผลบวก 3 ท่าขึ้นไปจาก 5-7 ท่า) จะมีความน่าเชื่อถือและความแม่นยำทางคลินิกมากที่สุดในการประเมิน SIJ (หลังจากที่ได้ตัดสาเหตุอื่นๆ ออกไปแล้ว) (อ้างอิง Laslett M, et al., 2005)

จากภาพประกอบ (อ้างอิงภาพจาก Waldman, 2024) มีท่าตรวจที่นิยมใช้กัน ได้แก่:

➡️ FABER (Patrick) Test: ผู้ตรวจจะจับขาข้างหนึ่งของผู้ป่วยไขว่ห้าง (คล้ายเลข 4) แล้วค่อยๆ กดเข่าลงไปทางพื้น เป็นการใส่แรงดึง (Tensile force) ที่ข้อต่อ SIJ ด้านหน้าข้างเดียว

➡️ Thigh Thrust Test: ผู้ป่วยนอนหงาย ผู้ตรวจงอเข่าและสะโพกข้างหนึ่งของผู้ป่วยขึ้น 90 องศา แล้วใช้มือดันผ่านกระดูกต้นขาในแนวดิ่งลงไป เป็นการใส่แรงเฉือน (Shear stress) ในแนวหน้าไปหลังที่ SIJ

➡️ Gaenslen’s Test: ผู้ป่วยนอนหงายชิดขอบเตียง ดึงเข่าข้างหนึ่งชิดอก ส่วนขาอีกข้างปล่อยห้อยลงจากขอบเตียง ผู้ตรวจอาจช่วยกดขาที่ห้อยลง เป็นการใส่แรงบิด (Torsional stress) ที่ SIJ

➡️ Yeoman’s Test: ผู้ป่วยนอนคว่ำ ผู้ตรวจจับขาข้างหนึ่งเหยียดสะโพกขึ้น (Hip hyperextension) พร้อมกับอาจจะมีการกดที่กระดูก Sacrum เป็นการใส่แรงเค้นด้านหน้า (Anterior stress) ที่ SIJ

➡️ Compression Test (Midline Sacral Thrust หรือ Lateral Compression): ผู้ป่วยนอนตะแคง ผู้ตรวจใช้มือสองข้างกดลงบนกระดูกเชิงกรานด้านบน (Iliac crest) หรือผู้ป่วยนอนคว่ำแล้วผู้ตรวจกดที่กระดูก Sacrum เป็นการใส่แรงกดอัด (Compression force) ผ่านข้อต่อ SIJ

➡️ Distraction Test: ผู้ป่วยนอนหงาย ผู้ตรวจใช้มือสองข้างกดลงบนกระดูกเชิงกรานส่วนหน้า (ASIS) ในทิศทางกางออกด้านข้างและไปทางด้านหลัง เป็นการใส่แรงดึง (Tensile force) ที่ข้อต่อ SIJ ด้านหน้าทั้งสองข้าง

📊 ความแม่นยำของท่าตรวจ... ดีแค่ไหนกันนะ? (How Good Are These Tests, Really?)

แม้ว่าการใช้ Cluster of tests จะดีกว่าการใช้ท่าเดียว แต่เราก็ต้องระวังข้อจำกัดของมันด้วยครับ! งานวิจัย Meta-analysis (การรวบรวมและวิเคราะห์ผลจากหลายงานวิจัย) สองชิ้นล่าสุดให้ผลที่ค่อนข้างคล้ายกัน:

งาน MA ของ Saueressig และคณะ (อ้างอิง Saueressig T, et al., 2021) พบว่าถ้ามีท่าตรวจ SIJ บวก 3 ท่าขึ้นไป จะมีค่า Positive Likelihood Ratio (+LR) อยู่ที่ 2.13 และ Negative Likelihood Ratio (-LR) อยู่ที่ 0.33

งาน MA ของ Han และคณะ (อ้างอิง Han SC & Lee YP, 2023) ก็ได้ค่า +LR ประมาณ 2.4 และ -LR ประมาณ 0.3 เช่นกัน

แล้วค่า LR พวกนี้มันบอกอะไรเราในทางคลินิก?

➡️ สำคัญมาก! ค่า LR ในระดับนี้บ่งชี้ว่า กลุ่มท่าตรวจ SIJ ยังไม่ได้มีความแม่นยำในการวินิจฉัย (Diagnostic Test Accuracy) ที่ "สูงเพียงพอ" ที่จะฟันธงได้ว่าอาการปวดนั้นมาจาก SIJ จริงๆ

➡️ สมมติว่า ในกลุ่มคนปวดหลังล่าง มีโอกาสที่อาการปวดจะมาจาก SIJ อยู่ที่ 20% (Prevalence 20%):

ถ้าผลตรวจแบบกลุ่ม (Cluster) ออกมาเป็น "บวก" (Positive) (เช่น บวก 3 ท่าขึ้นไป) ความน่าจะเป็นที่คนไข้คนนั้นจะมีปัญหาจาก SIJ จริงๆ (Post-test probability) จะ เพิ่มขึ้นเป็นประมาณ 35% เท่านั้น! นั่นหมายความว่า ยังมีโอกาสถึง 65% ที่ผลบวกนั้นอาจจะไม่ใช่ปัญหาจาก SIJ จริงๆ (False positive)

แต่! ถ้าผลตรวจแบบกลุ่มออกมาเป็น "ลบ" (Negative) ความน่าจะเป็นที่คนไข้คนนั้นจะมีปัญหาจาก SIJ จะ ลดลงเหลือประมาณ 8% หรือพูดอีกอย่างคือ เราค่อนข้าง มั่นใจได้ถึง 92% ว่าถ้าผลเป็นลบ คนไข้คนนั้น "ไม่น่าจะ" มีปัญหาหลักมาจาก SIJ

➡️ สรุปง่ายๆ คือ: กลุ่มท่าตรวจ SIJ เหล่านี้ มีประโยชน์ในการ "ตัดออก" (Rule out) ว่าปัญหาไม่ได้มาจาก SIJ มากกว่า ที่จะใช้ "ยืนยัน" (Rule in) ว่าปัญหามาจาก SIJ จริงๆ (ถ้าผลตรวจเป็นลบ เราค่อนข้างเชื่อได้ แต่ถ้าผลเป็นบวก ก็ยังต้องระวัง)

(ในงานวิจัยของ Saueressig T, et al. (2021) มีการใช้ Fagan’s Nomogram เพื่อช่วยให้เห็นภาพความแม่นยำนี้ได้ชัดเจนขึ้นด้วยครับ)

💡 Dr. W's Take: ข้อคิดจาก Dr. W และการนำไปใช้

อย่าเพิ่งด่วนสรุปว่าเป็นปัญหาจาก SIJ ทันที แม้ว่าท่าตรวจ SIJ จะให้ผลบวกหลายท่า! ผลบวกอาจแค่ "เพิ่มความสงสัย" แต่ยังไม่สามารถ "ยืนยัน" ได้อย่างแม่นยำ

ในทางกลับกัน ถ้าท่าตรวจส่วนใหญ่ให้ผล "ลบ" เราค่อนข้างจะเบาใจได้ว่า SIJ ไม่น่าใช่ตัวการหลัก ทำให้เราสามารถไปโฟกัสหาสาเหตุอื่นๆ ที่เป็นไปได้มากขึ้น เช่น ปัญหาจากหมอนรองกระดูกสันหลังส่วนเอว, กล้ามเนื้อ, หรือข้อต่อสะโพก

การประเมินที่ครอบคลุม (Holistic assessment) ยังคงสำคัญที่สุดครับ ต้องซักประวัติอย่างละเอียด, ตรวจร่างกายส่วนอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง, ตัดสาเหตุอันตราย (Red flags) ออกไป, และพิจารณาปัจจัยทางชีวจิตสังคม (Biopsychosocial factors) ร่วมด้วยเสมอ

เป้าหมายในการพยายามจำแนกกลุ่มย่อยของ NSLBP นั้นเป็นสิ่งที่ดี แต่เครื่องมือที่เรามีอยู่ (ในที่นี้คือท่าตรวจ SIJ) ก็ยังมีข้อจำกัดที่เราต้องตระหนักและใช้งานอย่างระมัดระวังครับ

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: เมื่อท่าตรวจ SIJ ทำให้เราต้อง "คิดต่อ" ✨

คุณจอย อายุ 40 ปี พนักงานออฟฟิศ มาด้วยอาการปวดบริเวณบั้นท้ายขวาค่อนไปทางก้นกบ (Right buttock/sacral area pain) มาประมาณ 2 เดือน อาการปวดเป็นมากขึ้นเวลานั่งนานๆ หรือตอนลุกจากนั่งเป็นยืน บางครั้งมีอาการชาลงไปที่ต้นขาด้านหลังเล็กน้อย แต่ไม่ถึงปลายเท้า คุณจอยเคยอ่านข้อมูลทางอินเทอร์เน็ตแล้วสงสัยว่าตัวเองอาจจะมีปัญหาที่ข้อต่อ SIJ

การประเมิน (Assessment):

➡️ Subjective:

คุณจอยชี้ตำแหน่งปวดหลักๆ บริเวณใกล้เคียงกับตำแหน่งของ PSIS (Posterior Superior Iliac Spine) ขวา (Fortin's sign area)

อาการปวดเป็นแบบตื้อๆ หน่วงๆ VAS 4-6/10

ไม่มีประวัติอุบัติเหตุรุนแรง

➡️ Objective:

Lumbar Spine Screen: การตรวจการเคลื่อนไหวของหลังส่วนเอว (ก้ม, เงย, เอียง, หมุน) ไม่ได้กระตุ้นอาการปวดที่คุ้นเคยอย่างชัดเจน ไม่พบภาวะ Centralization หรือ Peripheralization ของอาการเมื่อทำ Repeated movements

SIJ Provocation Tests (Cluster of 5 tests):

Thigh Thrust Test: Positive (กระตุ้นอาการปวดที่ก้นขวา)

Distraction Test: Negative

Compression Test: Positive (กระตุ้นอาการปวดที่ก้นขวา)

Sacral Thrust Test: Positive (กระตุ้นอาการปวดที่ก้นขวา)

Gaenslen’s Test: Equivocal (ไม่ชัดเจน)

สรุปผล Cluster: 3 ใน 5 ท่าให้ผลบวก

➡️ NKT/NMI Assessment (Neuromuscular Integration/Neurokinetic Therapy):

พบว่ากล้ามเนื้อ Gluteus Medius และ Maximus ข้างขวา ทำงานได้ไม่ดี (Inhibited)

กล้ามเนื้อ Tensor Fascia Latae (TFL) และ Quadratus Lumborum (QL) ข้างเดียวกัน ทำงานหนักเกินไป (Facilitated/Compensating)

อาจพบความไม่สมดุลในการทำงานของกล้ามเนื้อแกนกลางลำตัว (Core stabilizers)

การแปลผลและการวางแผนการรักษา (Interpretation & Treatment Plan):

🧠 1. Pain Science Education (PSE) & Interpretation of Test Results:

อธิบายคุณจอยว่า: จากผลการตรวจท่า Provocation tests ของ SIJ ที่มีผลบวก 3 ใน 5 ท่านั้น มัน "เพิ่มความเป็นไปได้" ที่ข้อต่อ SIJ อาจจะมีส่วนเกี่ยวข้องกับอาการปวด แต่! (ย้ำตรงนี้) มันยังไม่สามารถยืนยันได้ 100% ว่า SIJ คือ "ต้นเหตุหลักเพียงอย่างเดียว" (จากข้อมูลงานวิจัย ถ้ามีผลบวก 3 ท่า โอกาสที่ SIJ จะเป็นปัญหาจริงๆ อาจจะอยู่แค่ประมาณ 35%)

อธิบายว่าความเจ็บปวดเป็นเรื่องซับซ้อน อาจมีหลายปัจจัยร่วมกัน และความไม่สมดุลของกล้ามเนื้อที่ตรวจพบ (Glutes อ่อนแรง, TFL/QL ตึง) ก็อาจเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดอาการปวดบริเวณนั้น หรือส่งผลต่อการรับภาระของข้อต่อ SIJ ได้

ลดความกังวลเรื่อง "ข้อต่อเคลื่อน" หรือ "ข้อต่อไม่เข้าที่" ซึ่งเป็นความเชื่อที่อาจไม่ถูกต้องนักในกรณีส่วนใหญ่

📈 2. Load Management & Activity Modification:

แนะนำการปรับท่านั่งทำงาน: ใช้เบาะรองนั่งที่เหมาะสม, เปลี่ยนอิริยาบถบ่อยๆ, หลีกเลี่ยงการนั่งไขว่ห้างหรือนั่งน้ำหนักลงข้างเดียว

สอนการลุกจากนั่งเป็นยืนที่ถูกวิธี เพื่อลดแรงกระทำต่อหลังส่วนล่างและเชิงกราน

⚙️ 3. NKT/NMI Corrective Strategy & Lumbopelvic Stabilization:

Release (คลายกล้ามเนื้อที่ตึง/ทำงานมากไป):

สอนเทคนิค Self-myofascial release สำหรับ TFL, QL, และอาจรวมถึง Piriformis

ทำ Manual release

Activate (กระตุ้นกล้ามเนื้อที่ทำงานน้อย/ถูกยับยั้ง):

Gluteus Medius activation: เช่น Clamshells, Side-lying hip abduction, Standing hip abduction

Gluteus Maximus activation: เช่น Glute bridges, Hip thrusts

Deep core stabilizer activation: เช่น Transversus Abdominis, Multifidus

Integrate (ฝึกการทำงานร่วมกันของกล้ามเนื้อในท่าที่ซับซ้อนขึ้น):

ท่า Squats, Lunges, Deadlifts (ด้วยน้ำหนักเบาและฟอร์มที่ถูกต้อง) โดยเน้นการทำงานของ Glutes และ Core

Functional movement re-education สำหรับการนั่ง, ยืน, เดิน

ผลลัพธ์ (Outcome):

อาการปวดก้นของคุณจอยค่อยๆ ลดลงอย่างต่อเนื่อง

ความแข็งแรงและการควบคุมกล้ามเนื้อ Glutes และ Core ดีขึ้นอย่างชัดเจน

คุณจอยมีความเข้าใจในภาวะของตัวเองมากขึ้น และรู้วิธีการจัดการอาการด้วยตัวเองผ่านการออกกำลังกายและการปรับพฤติกรรม

ที่สำคัญคือ เราไม่ได้ "ยึดติด" กับผลบวกของท่าตรวจ SIJ เพียงอย่างเดียว แต่ใช้มันเป็น "ส่วนหนึ่ง" ของข้อมูลในการประเมินที่ครอบคลุม และเน้นการฟื้นฟู Function โดยรวมและความสมดุลของระบบประสาทกล้ามเนื้อ

ข้อสังเกต: เคสนี้แสดงให้เห็นว่าแม้ท่าตรวจ SIJ จะให้ผลบวกหลายท่า แต่การเข้าใจถึง "ข้อจำกัด" ของความแม่นยำในการ "ยืนยัน" ปัญหา ทำให้เราไม่ด่วนสรุป แต่จะมองหาปัจจัยอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น ความไม่สมดุลของกล้ามเนื้อ (ที่ตรวจพบด้วย NKT/NMI) และให้การรักษาที่ครอบคลุม ซึ่งมักจะให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าการมุ่งเน้นไปที่การ "จัด" หรือ "แก้ไข" ข้อต่อ SIJ เพียงอย่างเดียวครับ!

📖 References

➡️ Stochkendahl, M. J., Kjaer, P., Hartvigsen, J., et al. (2018). National Clinical Guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. European Spine Journal, 27(1), 60-75.

➡️ O'Sullivan, P. B., Caneiro, J. P., O'Keeffe, M., et al. (2021). Cognitive Functional Therapy: An Integrated Behavioral Approach for the Targeted Management of Disabling Low Back Pain. Physical Therapy, 101(5), pzab056.

➡️ Cohen, S. P., Chen, Y., & Neufeld, N. J. (2013). Sacroiliac joint pain: a comprehensive review of anatomy, diagnosis, and treatment. Anesthesia & Analgesia, 116(1), 291-314.

➡️ Laslett, M. (2008). Evidence-based diagnosis and treatment of the painful sacroiliac joint. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 16(3), 142-152.

➡️ van der Wurff, P., Hagmeijer, R. H., & Meyne, W. (2000). Clinical tests of the sacroiliac joint. A systematic methodological review. Part 1: Reliability. Manual Therapy, 5(1), 30-36.

➡️ Saueressig, T., Owen, P. J., Zebisch, J., et al. (2021). Diagnostic accuracy of clusters of pain provocation tests for detecting sacroiliac joint pain: a systematic review with meta-analysis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 51(7), 329-345.

➡️ Han, C. S., Hancock, M. J., Harris, A., et al. (2016). The diagnostic accuracy of the physical examination for the diagnosis of sacroiliac joint pathology: a systematic review. BMC Musculoskeletal Disorders, 17, 11.

➡️ Waldman, S. D. (2024). Atlas of Common Pain Syndromes (5th ed.). Elsevier.