Dr. W EP. 136) ปวดหลังแบบ 'ก้ม' vs 'แอ่น'? 🤸‍♂️ ปรับท่า 'สะพานโค้ง' (Bridge) ให้ตรงจุด! (SBE Part 2)

😊 สวัสดีครับ! Dr. W มาอีกแล้วครับ! เคยรู้สึกเหมือนมี "ก้อนกรวด" หรือ "ลูกแก้ว" ติดอยู่ใต้ฝ่าเท้าส่วนหน้าไหมครับ? หรือมีอาการ Dr. W EP. 136) ปวดหลังแบบ 'ก้ม' vs 'แอ่น'? 🤸‍♂️ ปรับท่า 'สะพานโค้ง' (Bridge) ให้ตรงจุด! (SBE Part 2)

😊 สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! จาก EP 123 ที่เราคุยกันถึงการปรับท่า Supine Bridge Exercise (SBE) เพื่อเน้นการทำงานของกล้ามเนื้อต่างๆ ไปแล้ว วันนี้เราจะมาดูกันต่อว่า เราจะนำท่า SBE นี้มาประยุกต์ใช้กับผู้ป่วย "ปวดหลังส่วนล่าง (LBP)" ที่มีลักษณะอาการปวดแตกต่างกันได้อย่างไรบ้าง โดยอิงจาก Narrative Review ชิ้นที่ 2 (จากทั้งหมด 3 ชิ้น) โดย Saverio Colonna และคณะ ซึ่งรีวิวนี้จะเน้นการประยุกต์ใช้ SBE ภายใต้กรอบแนวคิด Movement Impairment Syndromes (MIS) ของ Shirley Sahrmann ครับ

ก่อนอื่น ท่า SBE เป็นท่าที่นิยมใช้มากในการฟื้นฟูผู้ป่วย LBP เพราะช่วยเสริมสร้างความมั่นคงของกระดูกสันหลัง (Spinal stability) และการควบคุมระบบประสาทกล้ามเนื้อ (Neuromuscular control) โดยกระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อแกนกลางลำตัว (Core muscles) ซึ่งสำคัญต่อการรับแรงและส่งผ่านแรงขณะเคลื่อนไหว

🔶🔸

🔎 แบ่งประเภท LBP ตามแนวคิด MIS (แบบง่าย):

งานวิจัยนี้ได้แบ่งกลุ่มอาการ LBP เพื่อการเลือกใช้ SBE ออกเป็น 2 กลุ่มหลักๆ คือ:

1. กลุ่มปวดหลังเมื่อ "ก้ม" (Flexion-based LBP):

🔸 ลักษณะ: มักจะมีหลังส่วนล่างค่อนข้างแบน หรือลดความโค้งแอ่นตามธรรมชาติลง (Reduced lumbar lordosis)

🔸 อาการ: ปวดมากขึ้นเมื่ออยู่ในท่าทางที่มีการ ก้มตัว หรือ นั่งนานๆ หรือทำกิจกรรมที่ต้องก้มๆ เงยๆ ซ้ำๆ

🔸 เป้าหมายการรักษา (ในมุมมองของงานวิจัยนี้): อาจจะต้องการเพิ่มความตึงตัวของพังผืดและกล้ามเนื้อด้านหลัง (Posterior myofascial tightness) และกระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อหลังส่วนล่าง (Lumbar paraspinals)

2. กลุ่มปวดหลังเมื่อ "แอ่น" (Extension-based LBP):

🔸 ลักษณะ: มักจะมีหลังส่วนล่างค่อนข้างแอ่นมากกว่าปกติ (Increased lumbar lordosis)

🔸 อาการ: ปวดมากขึ้นเมื่ออยู่ในท่าทางที่มีการ แอ่นหลัง หรือ ยืนนานๆ

🔸 เป้าหมายการรักษา (ในมุมมองของงานวิจัยนี้): ลดการแอ่นของหลังส่วนล่าง, ลดภาระงานต่อโครงสร้างด้านหลังของกระดูกสันหลัง, และกระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อหน้าท้อง

🎯 ปรับท่า SBE ให้ "ตรงจุด" กับประเภท LBP:

รีวิวนี้ได้เสนอแนวทางการปรับท่า SBE ที่ "จำเพาะเจาะจง" สำหรับ LBP แต่ละประเภท ดังนี้ครับ (ดูรูป Figure 1-6 ประกอบนะครับ 👇):

🔸สำหรับคนปวดหลังเมื่อ "ก้ม" (Flexion-based LBP):

🔸 เป้าหมาย SBE: กระตุ้นกล้ามเนื้อหลังส่วนล่าง (Erector Spinae, Multifidus), เพิ่มความตึงตัวของพังผืดด้านหลัง, และพยายามลดการใช้ Hamstrings ชดเชย

🔸 เทคนิคการทำ (ตามข้อเสนอของผู้วิจัย):

🔸 🧘‍♀️ เน้นการ "แอ่นหลังเล็กน้อย" หรือยืดอก (Lumbar hyperextension) ขณะยกสะโพกขึ้น (ซึ่งต่างจากคำแนะนำดั้งเดิมที่ให้รักษา Neutral spine) (รูป 1)

🔸 🦶 เลื่อนเท้าเข้ามาใกล้ก้นมากขึ้น (เพิ่มมุมงอเข่า) เพื่อลดการทำงานของ Hamstrings (รูป 2)

🔸 ⏱️ ค้างท่าไว้ (Isometric holds) ประมาณ 20-30 วินาที เพื่อกระตุ้นการปรับตัวของเนื้อเยื่อ

🔸 🦵 อาจเพิ่มความท้าทายด้วย การทำขาเดียว (Single-leg variations) หรือ การหนีบบอลระหว่างเข่า (Ball squeezing) เพื่อเพิ่ม Torsional load และกระตุ้น Hip adductors (รูป 3)

🔸สำหรับคนปวดหลังเมื่อ "แอ่น" (Extension-based LBP):

🔸 เป้าหมาย SBE: ลดการแอ่นหลังส่วนล่าง, กระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อหน้าท้อง, และอาจจะให้ Hamstrings ช่วยทำงานมากขึ้นเพื่อลดภาระของกล้ามเนื้อหลัง

🔸 เทคนิคการทำ (ตามข้อเสนอของผู้เขียนรีวิว):

🔸 🧘‍♂️ รักษา "หลังตรง/ม้วนก้นกบเล็กน้อย (Posterior Pelvic Tilt - PPT)" ตลอดการทำท่า Bridge

🔸 💪 เกร็งหน้าท้อง (Abdominal bracing หรือ Abdominal drawing-in maneuver) ช่วย (รูป 4)

🔸 🦵 งอเข่าในมุมประมาณ 60-90 องศา (ผู้เขียนงานวิจัยเสนอว่าอาจช่วยให้ Hamstrings ทำงานมากขึ้น และลดการแอ่นหลัง)

🔸 ↔️ อาจใช้ ยางยืดคล้องเข่าแล้วกางออก (Abductor band activation) (รูป 5) (งานนี้อ้างว่าเพื่อ Reciprocally inhibit adductors/flexors ซึ่งการเชื่อมโยงกับเป้าหมายลดแอ่นอาจจะต้องพิจารณาเพิ่มเติม หรืออาจมองว่าเป็นการช่วยควบคุมเชิงกราน)

🔸 🏋️‍♂️ Barbell Hip Thrusts (ใช้บาร์เบลถ่วงที่สะโพก) (รูป 6) อาจช่วย "บังคับ" ไม่ให้เกิดการแอ่นหลังส่วนล่างมากเกินไป เนื่องจาก Load จะอยู่ทางด้านหน้า

⚠️ ข้อควรพิจารณาและข้อจำกัดของแนวทางนี้:

แม้แนวคิดการปรับ SBE ให้จำเพาะกับกลุ่มอาการ LBP จะน่าสนใจ แต่ผู้วิจัยเองก็ได้กล่าวถึงข้อจำกัดที่สำคัญไว้ครับ:

🔸 ส่วนใหญ่ยังเป็นเชิงทฤษฎี: แนวคิดเรื่องการปรับ SBE เพื่อส่งผลต่อ Myofascial tension หรือ Stiffness โดยตรงนั้น ยังขาดหลักฐานงานวิจัยเชิงทดลองที่แข็งแรง มายืนยันว่ามันสามารถเปลี่ยนแปลงคุณสมบัติของพังผืดได้อย่างที่คาดหวังจริงหรือไม่

🔸 งานวิจัยเฉพาะกลุ่มอาการยังมีน้อย: ยังไม่มีงานวิจัยแบบ Randomized Controlled Trials (RCTs) ที่ทำการเปรียบเทียบผลของการใช้ SBE ที่ปรับตามกลุ่มอาการ LBP (Flexion vs. Extension based) โดยตรงกับกลุ่มควบคุมหรือการรักษาแบบอื่น

🔸 ประสิทธิภาพทางคลินิกยังไม่ชัดเจน: แม้ว่าโปรโตคอลที่เสนอนี้จะมีหลักการทางกายวิภาคและชีวกลศาสตร์รองรับ แต่ ยังจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมอีกมาก เพื่อยืนยันว่ามันสามารถช่วยลดอาการปวดและเพิ่มสมรรถภาพทางกายในผู้ป่วย LBP ในโลกแห่งความเป็นจริงได้ดีกว่าวิธีมาตรฐานหรือไม่

💡 บทสรุปและข้อคิดจาก Dr. W:

การปรับท่า SBE ให้เหมาะสมกับลักษณะอาการปวดหลังของแต่ละบุคคล (เช่น คนที่ปวดตอนก้ม vs. คนที่ปวดตอนแอ่น) เป็นแนวคิดที่น่าสนใจและมีเหตุผลทางชีวกลศาสตร์ครับ การพยายาม เน้นการทำงานของกล้ามเนื้อที่เราต้องการ และ ลดการทำงานชดเชยของกล้ามเนื้ออื่น ถือเป็นหลักการที่ดีในการออกกำลังกายเพื่อฟื้นฟูเสมอ

อย่างไรก็ตาม สำหรับโปรโตคอลที่ "จำเพาะเจาะจงมาก" ดังที่รีวิวนี้เสนอ (เช่น การแนะนำให้ "แอ่นหลัง" ขณะทำ Bridge สำหรับกลุ่ม Flexion-based LBP ซึ่งค่อนข้างต่างจากคำแนะนำทั่วไป) ยังถือว่าเป็น "แนวทางที่ต้องการการศึกษาวิจัยเพิ่มเติม" เพื่อยืนยันประสิทธิภาพและความปลอดภัยครับ ในทางปฏิบัติ การเลือกใช้ท่าทางควรทำด้วยความระมัดระวัง สังเกตการตอบสนองของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด และปรับเปลี่ยนตามความเหมาะสมเป็นรายบุคคล

การทำความเข้าใจ หลักการพื้นฐานของการทำงานของกล้ามเนื้อในท่า SBE (ที่เราคุยกันไปใน EP 123) แล้วนำมาประยุกต์ใช้ตามการประเมินผู้ป่วยแต่ละราย น่าจะยังคงเป็นแนวทางที่สำคัญและปลอดภัยที่สุดในปัจจุบันครับ! 😊

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: ปวดหลังเรื้อรัง+กระดูกเสื่อม หมอแนะผ่าเชื่อมข้อ... จะตัดสินใจอย่างไรดี? ✨

ผู้ป่วย: คุณสมบัติ ช่างก่อสร้าง อายุ 48 ปี มีอาการ ปวดหลังส่วนล่างเรื้อรัง (Chronic LBP) มานาน 2 ปีกว่า อาการปวดตื้อๆ เป็นหลัก มีปวดแปล๊บๆ บ้างบางครั้ง แต่ไม่ร้าวลงขาชัดเจน อาการเป็นมากขึ้นเมื่อต้อง ยืนนานๆ, เดินเยอะๆ, หรือก้มๆ เงยๆ ยกของ ในที่ทำงาน ทำให้ประสิทธิภาพการทำงานลดลง และกระทบต่อคุณภาพชีวิต เคยทำกายภาพบำบัดเป็นครั้งคราว (เน้นนวด, อัลตราซาวด์, ท่าบริหารพื้นฐาน) และทานยาแก้ปวด แต่อาการดีขึ้นเพียงชั่วคราว ล่าสุดไปพบแพทย์ศัลยกรรมกระดูกสันหลัง ทำ MRI พบว่ามี ภาวะหมอนรองกระดูกและข้อต่อเสื่อม (Degenerative Disc Disease - DDD) ที่ระดับ L4/L5 และ L5/S1 แพทย์เสนอ การผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลัง (Lumbar Fusion) เป็นทางเลือกหนึ่ง คุณสมบัติรู้สึก ไม่แน่ใจ กังวล เกี่ยวกับการผ่าตัดใหญ่ แต่ก็ อยากหายปวด และกลับไปทำงานได้ดีขึ้น

การประเมิน:

🔸 ซักประวัติ: ยืนยันลักษณะอาการปวดเรื้อรัง, ปัจจัยกระตุ้น (สัมพันธ์กับ Load), ผลกระทบต่อ Function และจิตใจ, ความเชื่อเกี่ยวกับอาการปวด ("กระดูกเสื่อม ต้องปวด", "กลัวผ่าตัด แต่ก็อยากหาย"), เป้าหมาย (อยากทำงานได้ไม่ปวด). ตรวจคัดกรอง Red flags แล้วไม่พบ.

🔸 ตรวจร่างกาย: ROM ก้ม/เงย/เอียงตัว จำกัดเล็กน้อยและมีอาการปวด, อาจมีอาการตึงรั้งเวลาทำ SLR แต่ไม่ใช่ Radiculopathy ชัดเจน, กดเจ็บบริเวณกล้ามเนื้อหลังส่วนล่าง (Lumbar Paraspinals), สังเกตท่าทางการยกของพบว่า หลังแข็งทื่อ ก้มตัวน้อย ใช้การย่อเข่าเยอะ และดูเกร็ง

🔸 ทดสอบความแข็งแรง: พบว่ากำลังกล้ามเนื้อ Gluteus Maximus และ Lumbar Extensors อ่อนแรงกว่าที่ควร

🔸 การประเมินด้วย NMI/NKT: จากประวัติปวดเรื้อรัง, ท่าทางชดเชย, และความอ่อนแรง สงสัย Muscle Imbalance และ Neuromuscular Inhibition:

🔸 Hypothesis: มี Inhibition ของกล้ามเนื้อแกนกลางชั้นลึก (Multifidus, TrA) และกล้ามเนื้อเหยียดสะโพกหลัก (GM) อาจมี Facilitation/Overworking ของกล้ามเนื้อชั้นนอก (Superficial Erector Spinae), กล้ามเนื้องอสะโพก (Psoas, TFL) หรือ Hamstrings

🔸 Testing: ยืนยัน GM/Core Inhibition. พบ Facilitation/Hypertonicity ใน Psoas/TFL/ES

การรักษาแบบผสมผสาน (เน้นการให้ข้อมูลและฟื้นฟู):

1. การใช้ Patient Decision Aid (PDA) + Pain Science Education (PSE):

🔸 นำเสนอ PDA: ให้คุณสมบัติได้ดูข้อมูลจาก PDA (อ้างอิง EP 136 ที่สรุปงานวิจัย Cho et al. และข้อมูลตัวอย่าง) เพื่อทำความเข้าใจทางเลือก, ประโยชน์เฉลี่ยของการผ่าตัด (เช่น ลดปวดได้มากกว่าไม่ผ่าตัดเล็กน้อย 0.5/10 คะแนนปวด ใน 1-3 ปี แต่มีความไม่แน่นอนสูง) และความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น (เช่น 15% อาจมีภาวะแทรกซ้อน)

🔸 ให้ความรู้เรื่อง DDD & Chronic Pain: อธิบายว่า "กระดูกเสื่อม" ใน MRI เป็น การเปลี่ยนแปลงตามวัย ที่พบได้ในคนไม่ปวดหลังจำนวนมาก และ ไม่ได้สัมพันธ์กับความปวดโดยตรงเสมอไป อาการปวดหลังเรื้อรังมักซับซ้อนกว่านั้น เกี่ยวข้องกับระบบประสาทที่ไวขึ้น, กล้ามเนื้อที่ไม่สมดุล, ความเชื่อ, ความเครียด ไม่ใช่แค่ตัวกระดูก

🔸 เปลี่ยนโฟกัส: ชวนคุณสมบัติเปลี่ยนจากการมุ่งแก้ "ความเสื่อม" ไปเป็นการ "ฟื้นฟูการทำงาน (Function)" และ "เพิ่มความสามารถในการรับภาระ (Capacity)" ของร่างกาย

2. NMI/NKT Intervention & Manual Therapy:

Release: คลายกล้ามเนื้อที่ Facilitated (Psoas, TFL, ES) เพื่อลดความตึงตัวและเปิดโอกาสให้กล้ามเนื้อที่ถูกยับยั้งกลับมาทำงาน

Activate: กระตุ้นกล้ามเนื้อที่ Inhibited (GM, Multifidus, TrA) ด้วยเทคนิคเฉพาะทาง เพื่อให้ระบบประสาท "จดจำ" การใช้งานกล้ามเนื้อเหล่านี้ใหม่

3. Exercise Prescription & Load Management:

🔸 เน้น Core & Glute Activation/Strengthening: เริ่มจากท่าที่ควบคุมได้ง่าย (เช่น Bridge, Bird-dog) แล้วค่อยๆ เพิ่มความท้าทายและความหนัก (Progressive overload)

🔸 Movement Re-education: ฝึกการเคลื่อนไหวในชีวิตประจำวัน เช่น การก้มตัว (Hip hinge), การลุกนั่ง, การยกของเบาๆ โดยเน้นการใช้ GM และ Core แทนที่จะใช้หลังอย่างเดียว

🔸 Load Management: วิเคราะห์ลักษณะงานก่อสร้างของคุณสมบัติ หาทาง ปรับท่าทาง การทำงาน, แบ่งเบาภาระ (เช่น ใช้เครื่องทุ่นแรง), หรือ Pacing (ทำสลับพัก) เพื่อไม่ให้ร่างกายรับภาระหนักเกินไปในคราวเดียว

ผลลัพธ์ / การตัดสินใจร่วมกัน (Shared Decision Making Outcome):

หลังจากได้รับข้อมูลจาก PDA, เข้าใจเรื่อง Pain Science มากขึ้น, และได้ลองทำ NMI/NKT + ออกกำลังกายเพื่อปรับสมดุลและเพิ่มความแข็งแรง คุณสมบัติรู้สึกอาการปวดหลังดีขึ้นมาก เคลื่อนไหวได้มั่นใจขึ้น เข้าใจว่าความเสื่อมไม่ใช่ตัวกำหนดความปวดเสมอไป และเห็นว่าประโยชน์เฉลี่ยของการผ่าตัดอาจไม่มากนักเมื่อเทียบกับความเสี่ยง จึง ตัดสินใจลองรักษาแบบไม่ผ่าตัดต่อไปอย่างจริงจัง ก่อน โดยเน้นการออกกำลังกายและปรับพฤติกรรม

ข้อสังเกต: เคสนี้สะท้อนความสำคัญของการให้ข้อมูลที่สมดุล (ผ่าน PDA), การปรับความเข้าใจเรื่องความปวดเรื้อรังและภาวะเสื่อม (Pain Science), การแก้ไขปัญหาที่กล้ามเนื้อและระบบประสาท (NMI/NKT), และการจัดการปัจจัยทางพฤติกรรม (Load Management) ซึ่งทั้งหมดนี้ช่วย เสริมพลังให้ผู้ป่วย (Empowerment) ในการตัดสินใจเลือกแนวทางการรักษาที่เหมาะสมกับ "ตัวเอง" มากที่สุดครับ 😊

References

◼️ Cho H, Jones L, Sim MR, et al. Development and evaluation of a prototype patient decision aid for patients with chronic low back pain and degenerative disc disease considering lumbar fusion surgery. The Spine Journal. Published Online: January 17, 2025. doi: 10.1016/j.spinee.2025.01.009.

◼️ Elwyn G, O'Connor A, Stacey D, et al; International Patient Decision Aids Standards (IPDAS) Collaboration. Developing a quality criteria framework for patient1 decision aids: online international Delphi consensus process. BMJ. 2006 Aug 26;333(7565):417. doi: 10.1136/bmj.38926.629329.AE. PMID: 16908462; PMCID: PMC1553511.