Dr. W EP. 134 ปวดเข่าด้านใน ไม่ใช่ข้อเสื่อมเสมอไป! รู้จัก 'พังผืดในเข่า' (Medial Plica Syndrome)

😊 สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! เคยสงสัยไหมครับว่าทำไมบางทีเราถึงมีอาการ ปวดเข่าด้านใน (Medial Knee Pain) หรือรู้สึก "คลิกๆ สะดุดๆ" ในเข่า ทั้งๆ ที่ตรวจแล้วก็ไม่เจอว่าข้อเสื่อม หรือหมอนรองกระดูกฉีกขาดชัดเจน? 🤔 หนึ่งในสาเหตุที่เป็นไปได้ และอาจถูกมองข้ามไป คือปัญหาจากโครงสร้างที่เรียกว่า "Synovial Plica" ครับ

Synovial Plica คืออะไร?

มันคือ รอยต่อของเนื้อเยื่อหุ้มข้อ (Synovial membrane) ที่จริงๆ แล้วเป็นโครงสร้างที่ หลงเหลือมา ตั้งแต่ตอนที่เรายังเป็นตัวอ่อนอยู่ในครรภ์ครับ ปกติแล้วเนื้อเยื่อพวกนี้ควรจะสลายตัวไป แต่ในบางคนมันยังคงเหลืออยู่ ซึ่งสามารถพบได้ในหลายๆ ข้อต่อ แต่ที่ พบบ่อยและมีการศึกษามากที่สุดคือ "ข้อเข่า" ครับ

ในข้อเข่า เราอาจพบ Plica ได้หลายตำแหน่ง (ดูรูปประกอบด้านล่าง 👇 เช่น Suprapatellar-เหนือสะบ้า, Infrapatellar-ใต้สะบ้า, Lateral-ด้านนอก) แต่ตัวที่ "มีความสำคัญทางคลินิกมากที่สุด" และเป็นพระเอกของเราในวันนี้คือ "Medial Plica" (MP) ซึ่งอยู่บริเวณ ด้านใน ของข้อเข่า ใกล้ๆ กับลูกสะบ้าและกระดูกต้นขาครับ

เจ้า Medial Plica เนี่ย จริงๆ แล้ว พบได้บ่อยมากๆ เลยนะครับ! จากการศึกษาในประชากรญี่ปุ่น หรือการส่องกล้องในข้อเข่า พบว่ามี MP อยู่ในเข่าของคนเรา สูงถึง 70-80% เลยทีเดียว!

ปกติแล้ว ถ้า Plica ยังอยู่ในสภาพดี มันจะ บางๆ นุ่มๆ สีชมพู โปร่งแสง และมีความยืดหยุ่นสูง สามารถ "ไถล" หรือ "เคลื่อนที่" ไปตามผิวข้อได้อย่างราบรื่นขณะที่เรางอเหยียดเข่า โดยไม่ก่อให้เกิดปัญหาอะไร เปรียบเสมือนเป็น "เพื่อนร่วมเข่า" ที่อยู่เงียบๆ ครับ มันมีจุดเกาะเริ่มจากด้านบนแถวๆ กล้ามเนื้อ Articularis genus (เป็นกล้ามเนื้อขนาดเล็กมาก ซึ่งถือเป็นส่วนกล้ามเนื้อที่ 5 ของ Quadriceps ที่อยู่ลึกลงไปภายใต้กล้ามเนื้อ vastus intermedius) แล้วทอดลงมายึดติดกับเนื้อเยื่อด้านล่างใกล้ๆ กับเอ็นยึดลูกสะบ้าด้านในและก้อนไขมันใต้สะบ้า

⚠️ แล้วเมื่อไหร่ที่ Medial Plica กลายเป็น "ผู้ร้าย"? --> Medial Plica Syndrome (MPS)

ปัญหาจะเกิดขึ้นเมื่อ Plica ที่เคยปกติสุขดี เกิด "การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพ" (Pathological change) ขึ้นมา ซึ่งมักเกิดจาก "การอักเสบ" (Inflammation) ครับ กลไกที่ทำให้มันอักเสบได้แก่:

1. การบาดเจ็บโดยตรง (Direct Trauma): เช่น การกระแทก หรือการบิดเข่าอย่างรุนแรง ทำให้ตัว Plica ฉีกขาดหรือช้ำ แล้วเกิดการอักเสบตามมา

2. การระคายเคืองซ้ำๆ (Repetitive Microtrauma / Overuse): กิจกรรมที่ต้อง งอ-เหยียดเข่าซ้ำๆ เป็นเวลานาน เช่น การวิ่ง 🏃‍♀️, การปั่นจักรยาน 🚴‍♀️, การว่ายน้ำท่ากบ 🐸, หรือการขึ้นลงบันไดบ่อยๆ อาจทำให้ Plica เกิดการ "เสียดสี" กับกระดูกอ่อนหรือส่วนอื่นๆ ในข้อเข่าซ้ำๆ จนเกิดการระคายเคืองและอักเสบขึ้นมาได้

3. การอักเสบจากภาวะอื่นในเข่า (Secondary Synovitis): ปัญหาอื่นๆ ในเข่า เช่น ข้อเข่าเสื่อม, หมอนรองฯ ฉีก, เอ็นอักเสบ ก็สามารถทำให้เกิดการอักเสบของเยื่อหุ้มข้อโดยรวม ซึ่งส่งผลให้ Plica อักเสบตามไปด้วยได้

เมื่อ Plica อักเสบและกลายเป็นพยาธิสภาพ มันจะ:

▪️ สูญเสียความยืดหยุ่น

▪️ หนาตัวขึ้น (Thickened)

▪️ กลายเป็นพังผืด (Fibrotic)

▪️ ตึงขึ้น (Tense)

▪️ ในบางรายอาจมีเนื้อเยื่อคล้ายกระดูกอ่อน (Hyaline tissue) เกิดขึ้น

จากแผ่นเยื่อบางๆ นุ่มๆ มันก็จะกลายสภาพเป็นเหมือน "เชือก" หรือ "แผ่นพังผืดแข็งๆ" ซึ่งเมื่อเรางอเข่า โดยเฉพาะในช่วง 70-100 องศา Plica ที่หนาและตึงนี้ อาจเข้าไป "ขัด" หรือ "ถูกหนีบ" (Impingement) ระหว่างกล้ามเนื้อ Quadriceps กับร่องกระดูก Femoral trochlea ทำให้เกิดอาการปวดหรือเสียงดังได้

⚡️ อาการของ Medial Plica Syndrome (MPS) เป็นอย่างไร?

▪️ ปวดเข่าด้านใน หรือ ด้านหน้าค่อนมาทางด้านใน (Anteromedial knee pain) เป็นอาการหลัก

▪️ มีเสียงคลิก (Clicking/Popping) หรือ รู้สึกสะดุด (Snapping/Catching) ในเข่า โดยเฉพาะตอนงอเข่าผ่านช่วงมุม 70-100 องศา

▪️ ปวดมากขึ้น เมื่อทำกิจกรรมที่ต้องงอเข่าซ้ำๆ ดังที่กล่าวไป

▪️ อาจรู้สึกเหมือน เข่าขัดๆ หรือล็อคหลอกๆ (Pseudolocking) แต่ไม่ใช่การล็อคค้างแบบหมอนรองฯ ฉีก

▪️ อาจมีอาการ บวม เล็กน้อยบริเวณด้านในเข่า

▪️ ใครเสี่ยง?: พบใน คน Active, ผู้หญิง, และช่วงอายุ 20-30 ปี ได้บ่อยกว่า

🩺 การวินิจฉัย:

▪️ MPS เป็น Clinical Diagnosis เป็นหลักครับ คือต้องอาศัย การซักประวัติ ที่ละเอียดเกี่ยวกับลักษณะอาการ, ตำแหน่ง, และกิจกรรมที่กระตุ้น ร่วมกับ การตรวจร่างกาย เพื่อหาจุดกดเจ็บ, ตรวจหาเสียงคลิก/สะดุด, และทำการทดสอบพิเศษสำหรับ Plica (Plica tests)

▪️ สำคัญมากคือการ "แยกโรค" (Differential Diagnosis) จากภาวะอื่นๆ ที่ทำให้ปวดเข่าด้านในได้คล้ายกัน เช่น:

▪️ ปัญหาข้อสะบ้า-ต้นขา (Patellofemoral Pain Syndrome - PFPS)

▪️ หมอนรองกระดูกข้อเข่าด้านในฉีกขาด (Medial Meniscus Tear)

▪️ ข้อเข่าเสื่อม (Osteoarthritis - OA)

▪️ เอ็นอักเสบต่างๆ รอบเข่า

▪️ MRI หรือ Ultrasound: อาจช่วยเห็น Plica ที่หนาตัวขึ้นได้ แต่ความแม่นยำไม่ 100% และการเห็น Plica ไม่ได้แปลว่าเป็น MPS เสมอไป (เพราะคนปกติก็มี Plica)

▪️ การส่องกล้อง (Arthroscopy): เป็นวิธีที่ยืนยันได้ชัดเจนที่สุด แต่ไม่จำเป็นต้องทำเพื่อการวินิจฉัยเพียงอย่างเดียว มักทำเมื่อตัดสินใจรักษาด้วยการผ่าตัด

✅ แนวทางการรักษา:

▪️ เริ่มต้นด้วยการรักษาแบบประคับประคอง (Conservative Treatment):

▪️ พัก/ปรับกิจกรรม (Load Management): หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่กระตุ้นอาการ เช่น งดวิ่ง/ปั่นชั่วคราว

▪️ ลดการอักเสบ: ประคบเย็น, ทานยาต้านอักเสบ (NSAIDs)

▪️ กายภาพบำบัด:

▪️ ยืดกล้ามเนื้อ: เน้นกล้ามเนื้อรอบเข่าที่อาจตึงตัว เช่น Hamstrings, Quadriceps, IT Band

▪️ เสริมสร้างความแข็งแรง: เน้น Quadriceps (โดยเฉพาะ VMO), Gluteal muscles, Core muscles เพื่อให้การเคลื่อนไหวของเข่ามั่นคงและลดแรงกดต่อ Plica

▪️ ปรับชีวกลศาสตร์: แก้ไขท่าทางการเคลื่อนไหวที่อาจส่งเสริมการเสียดสี

▪️ การฉีดยา: อาจพิจารณาฉีด Corticosteroid เข้าบริเวณ Plica เพื่อลดการอักเสบและอาการปวด

▪️ การผ่าตัด (Arthroscopic Resection): พิจารณาเมื่อรักษาแบบประคับประคองเต็มที่แล้ว (เช่น 3-6 เดือน) อาการยังไม่ดีขึ้น โดยเป็นการส่องกล้องเข้าไป "ตัด" หรือ "เล็ม" Plica ที่มีปัญหาออก

💡 บทสรุปและข้อคิดจาก Dr. W:

Medial Plica เป็นโครงสร้างปกติที่พบได้ในคนส่วนใหญ่ แต่มันสามารถกลายเป็น "ผู้ร้าย" ก่อปัญหาปวดเข่าด้านในและอาการสะดุดได้เมื่อเกิดการอักเสบระคายเคืองจนกลายเป็นพังผืดหนาๆ หรือที่เรียกว่า Medial Plica Syndrome (MPS) การวินิจฉัยต้องอาศัยความละเอียดรอบคอบในการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และแยกโรคอื่นๆ ออกไป การรักษาเบื้องต้นเน้นการพัก, ลดอักเสบ, และกายภาพบำบัดเป็นหลักครับ หากใครมีอาการปวดเข่าด้านในเรื้อรัง หาสาเหตุอื่นๆ ไม่เจอ ลองปรึกษาคุณหมอหรือนักกายภาพบำบัดดูนะครับ บางทีปัญหาอาจจะมาจากเจ้า Plica นี่แหละครับ! 😊

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: ปั่นจักรยานแล้วปวด/คลิกเข่าใน... แก้ที่ Plica + ปรับ Imbalance ✨

▪️ ผู้ป่วย: คุณมายด์ นักปั่นจักรยานสมัครเล่น อายุ 29 ปี มีอาการ ปวดและรู้สึกสะดุด/คลิก บริเวณ เข่าด้านในค่อนมาทางหน้า (Anteromedial knee) ข้างขวา มาประมาณ 3-4 เดือน อาการเป็นมากขึ้น ขณะปั่นจักรยาน โดยเฉพาะช่วงที่งอเข่าเยอะๆ และ หลังปั่นเสร็จ ตอนเดินขึ้นลงบันไดก็รู้สึกเสียวๆ เคยไปหาหมอเบื้องต้น บอกว่าอาจจะเป็นเอ็นอักเสบ ได้ยามาทานก็ทุเลาลงเล็กน้อย แต่พอกลับไปปั่นจักรยานอาการก็กลับมาอีก

▪️ การประเมิน:

▪️ ซักประวัติ: อาการปวด/คลิกชัดเจนที่เข่าด้านใน, สัมพันธ์กับการงอเข่าซ้ำๆ, ไม่มีประวัติอุบัติเหตุรุนแรง, ไม่เคยเข่าล็อคค้าง, ไม่มี Red flags. กิจกรรมหลักคือปั่นจักรยาน 3-4 วัน/สัปดาห์ ระยะทางปานกลาง

▪️ ตรวจร่างกาย:

▪️ สังเกต: ไม่บวมแดงร้อนชัดเจน

▪️ คลำ: กดเจ็บชัดเจน บริเวณขอบด้านในของกระดูกสะบ้า และตามแนวขอบด้านในของกระดูกต้นขา (Medial femoral condyle) ซึ่งเป็นตำแหน่งของ Medial Plica

Plica Provocation Tests: ทดสอบท่าที่พยายามจะ "ดีด" หรือ "กด" Plica (เช่น Hughston's plica test, Mediopatellar plica test) -> สามารถกระตุ้นให้เกิดอาการคลิกและปวด คล้ายกับอาการที่คุณมายด์รู้สึกตอนปั่นจักรยานได้ (+)

▪️ ROM/Flexibility: พบว่ากล้ามเนื้อ Quadriceps และ Hamstrings มีความตึงตัวเล็กน้อย

▪️ Strength: กำลังกล้ามเนื้อ Quadriceps โดยรวมอาจจะปกติ แต่เมื่อทดสอบ VMO (กล้ามเนื้อต้นขาด้านใน) แยกเฉพาะ อาจพบว่าการเกร็งตัวยังไม่ดีเท่าที่ควร ทดสอบ Gluteus Medius (กล้ามเนื้อสะโพกด้านข้าง) พบว่าอ่อนแรงเล็กน้อย

▪️ การประเมินด้วย NMI/NKT: จากประวัติและอาการที่สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวซ้ำๆ และผลตรวจร่างกาย สงสัยว่านอกจากตัว Plica ที่อักเสบแล้ว อาจมี Muscle Imbalance ที่ส่งเสริมให้เกิดการเสียดสี/ระคายเคืองต่อ Plica มากขึ้น:

▪️ Hypothesis: มีการ Inhibition ของ VMO (ทำให้การเคลื่อนของสะบ้าไม่ดี) และ Gluteus Medius (ทำให้คุมเข่าตอนงอได้ไม่ดี อาจเกิดการบิดเข้าในเล็กน้อย) ร่วมกับมี Facilitation/Overworking ของกล้ามเนื้อด้านข้าง เช่น Tensor Fascia Latae (TFL) หรือ Lateral Hamstrings ที่พยายามชดเชย

▪️ Testing: ยืนยัน VMO/Glute Med Inhibition. ทดสอบ TFL/Lateral Hamstrings ->พบว่า ตึงตัว/Facilitated.

▪ การรักษาแบบผสมผสาน:

1. Pain Science Education (PSE):

▪️ อธิบาย MPS: ให้คุณมายด์เข้าใจว่า Medial Plica คืออะไร (เป็นโครงสร้างปกติ) และทำไมมันถึงอักเสบและเกิดอาการได้ (จากการเสียดสีซ้ำๆ) เปรียบเหมือน "เชือก" ที่ไปขัดในข้อเข่าตอนงอเยอะๆ

▪️ ลดความกลัว: สร้างความมั่นใจว่านี่ไม่ใช่ภาวะอันตรายร้ายแรง และสามารถจัดการได้โดยการ

▪️ ลดการระคายเคืองและฟื้นฟูการทำงานของกล้ามเนื้อ

▪️ อธิบายปัจจัยกระตุ้น: ชี้ให้เห็นว่าการปั่นจักรยานซ้ำๆ ในท่าเดิมๆ เป็นเวลานาน เป็นการ "Load" หรือเพิ่มภาระต่อ Plica ได้อย่างไร

2. Load Management & Activity Modification:

▪️ ปรับการปั่น: สำคัญมาก! แนะนำให้ ปรับลดความหนัก/ระยะทาง/ความถี่ ในการปั่นลงชั่วคราว

▪️ อาจลอง ปรับความสูงของเบาะจักรยาน เล็กน้อย (เช่น ลดลงนิดหน่อย) เพื่อลดองศาการงอเข่าสูงสุดขณะควงขา หรือ ปรับตำแหน่งคลีท (ถ้าใช้)

▪️ พักระหว่างปั่น: แนะนำให้หยุดพัก ยืดเหยียดเข่าเป็นระยะๆ ระหว่างปั่นทางไกล

▪️ Graded Exposure: เมื่ออาการดีขึ้น ค่อยๆ เพิ่มระยะทาง/ความหนักในการปั่นกลับไปอย่างช้าๆ สังเกตอาการตอบสนองอย่างใกล้ชิด

3. NMI/NKT Intervention & Manual Therapy:

▪️ Release: คลายกล้ามเนื้อที่ Facilitated เช่น TFL, Lateral Hamstrings และอาจรวมถึง Medial Hamstrings หรือ Quads ที่อาจตึงตัวจากการใช้งานซ้ำๆ หรือการ Guarding

▪️ Activate: เน้นการ กระตุ้น VMO และ Gluteus Medius ที่ Inhibited ให้กลับมาทำงานได้ดีขึ้น เพื่อช่วยควบคุมแนวการเคลื่อนไหวของสะบ้าและเข่า

4. Exercise Prescription:

▪️ ช่วงแรก: เน้นการออกกำลังกายที่ไม่กระตุ้นอาการใน Plica เช่น ฝึก VMO activation ในช่วงองศาที่ไม่ลึก (Terminal Knee Extension), ฝึก Glute Med (Side-lying abduction, Clamshells), Core stability

▪️ ช่วงกลาง-ท้าย: ค่อยๆ เพิ่มความแข็งแรงของ Quadriceps และกล้ามเนื้อรอบสะโพกในองศาที่มากขึ้นอย่างควบคุมได้ (เช่น Squats, Lunges ในช่วงที่ไม่คลิก/ไม่ปวด), ฝึก Proprioception และ Neuromuscular control

▪️ Flexibility: ยืดกล้ามเนื้อ Quadriceps, Hamstrings, Hip Flexors, ITB ตามความเหมาะสม (ใช้เทคนิค Dynamic stretching หรือ Foam rolling เพื่อลดการระคายเคืองจากการยืดค้างนานๆ)

▪️ ผลลัพธ์ : คุณมายด์ปรับท่าปั่นและลดความหนักลงตามคำแนะนำ ร่วมกับการทำ NMI/NKT และออกกำลังกายตามโปรแกรม อาการปวดและคลิกที่เข่าด้านในลดลงอย่างชัดเจน สามารถกลับไปปั่นจักรยานในระยะทางที่ต้องการได้โดยมีอาการน้อยลงมาก และรู้วิธีจัดการตัวเองเมื่อเริ่มมีอาการตึงๆ

▪️ ข้อสังเกต: เคส MPS นี้ ปัจจัยกระตุ้นมาจากการใช้งานซ้ำๆ (Load) การแก้ไขจึงต้องเน้นที่ Load Management และ Activity Modification เป็นอย่างแรก การให้ Pain Education ช่วยให้ผู้ป่วยเข้าใจและให้ความร่วมมือในการปรับเปลี่ยน การใช้ NMI/NKT ช่วยหาและแก้ไข Muscle Imbalance ที่อาจเป็นปัจจัยส่งเสริม (เช่น VMO/Glute Med weakness) และ Exercise Prescription ที่เหมาะสมจะช่วยฟื้นฟูความแข็งแรงและการควบคุมให้กลับไปทำกิจกรรมได้อย่างปลอดภัยและยั่งยืนครับ 😊

References

▪️ García-Martínez A, Ruiz-Hernández IM, Climent-Peris V, et al. Pathoanatomy of the Medial Synovial Plica. Trends in Anaesthesia and Critical Care. 2025 Feb;60:100386. doi: 10.1016/j.tria.2025.100386.

▪️ Nakayama A, Sugenoya J, Nemoto T, et al. Synovial plicae in the knee. Clinical Anatomy. 2018 Nov;31(8):1163-1170. doi: 10.1002/ca.23248. Epub 2018 Nov 23. PMID: 30474533.

▪️ Schindler OS. Synovial plicae of the knee: a review. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2004 Aug;12(4):273-81. doi: 10.1007/s00167-003-0475-9. Epub 2004 Jan 29. PMID: 19781946.

▪️ Kim SJ, Choe WS. Arthroscopic findings of the synovial plicae of the knee. Arthroscopy. 1997 Feb;13(1):33-41. doi: 10.1016/s0749-8063(97)90130-9. PMID: 9043602.

▪️ Calvisi V, Lupparelli S, Giuliani P. The Plica Syndrome: Diagnosis and Treatment. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Updated 2023 Aug 8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535362/ PMID: 30571069.

▪️ Lee PYF, Nixion A, Chandratreya A, Murray JM. Synovial plica syndrome of the knee: a commonly overlooked cause of anterior knee pain. Singapore Medical Journal. 2017 May;58(5):269-274. doi: 10.11622/smedj.2017045. Epub 2017 May 22. PMID: 28529301; PMCID: PMC5451121.

▪️ Schindler OS. 'The Sneaky Plica' revisited: morphology, pathophysiology and treatment of synovial plicae of the knee. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2007 Mar;15(3):377-8. doi: 10.1007/s00167-006-0204-2. Epub 2006 Nov 25. PMID: 17096111; PMCID: PMC2684145.

▪️ Paczesny Ł, Kruczyński J. Medial synovial plica syndrome of the knee: a review. Polish Journal of Radiology. 2014 Jan 7;79:13-7. doi: 10.12659/PJR.889548. PMID: 24501611; PMCID: PMC3910240.

▪️ Ogata K, Sugioka Y. Juxta-articular myxoma. Report of two cases. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1980 Jan-Feb;(146):168-71. PMID: 7371298.

▪️ Lee SH, Lee SH, Lee SU, et al. Diagnostic value of oblique coronal proton density fat-suppressed MR images for identifying infrapatellar plica and its correlation with anterior knee pain. Diagnostics (Basel). 2024 Feb 21;14(5):467. doi: 10.3390/diagnostics14050467. PMID: 38459981; PMCID: PMC10931235.