Dr. W EP. 133 หมอนรองฯเข่าฉีกในคนอายุน้อย: MRI บอกได้ไหม? ใครควรรีบผ่า vs ใครควรทำกายภาพ ก่อนดี?

😊 สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาพร้อมเรื่องน่ารู้เกี่ยวกับข้อเข่าครับ! การผ่าตัดส่องกล้องเพื่อซ่อมหรือตัดหมอนรองกระดูกข้อเข่า (Knee arthroscopy for meniscal injuries) เป็นหัตถการทางออร์โธปิดิกส์ที่ทำกันบ่อยมากที่สุดอย่างหนึ่งทั่วโลกเลยครับ

แต่ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีงานวิจัยคุณภาพสูงแบบ Randomized Controlled Trials (RCTs) หลายชิ้น รวมถึงงานวิจัยใหญ่ชื่อ DREAM Trial ออกมาให้ข้อมูลที่น่าสนใจมากครับว่า สำหรับ ผู้ป่วยอายุน้อย (18-40 ปี) ที่มีหมอนรองฯ ฉีกขาด (แบบที่ไม่ได้เกิดจากอุบัติเหตุรุนแรง หรือ Degenerative tear) การ รีบไปผ่าตัดเร็ว (Early Surgery) นั้น "ไม่ได้ให้ผลลัพธ์ที่ดีไปกว่า" การเริ่มต้นด้วย "โปรแกรมออกกำลังกายร่วมกับการให้ความรู้ (Exercise and Education)" ก่อน แล้วค่อยพิจารณาผ่าตัดในภายหลังหากอาการไม่ดีขึ้น (เมื่อติดตามผลที่ 1 หรือ 2 ปี)

คำถามที่ตามมาก็คือ... แล้วมันจะมีผู้ป่วย "กลุ่มย่อย" ไหม ที่ลักษณะการฉีกขาด หรือลักษณะอื่นๆ ที่เห็นใน MRI อาจจะบ่งชี้ว่าพวกเขาน่าจะ ตอบสนองต่อการผ่าตัดเร็วกว่า การเริ่มด้วยกายภาพฯ ก่อน? ถ้าเรารู้ได้ เราก็จะสามารถให้คำแนะนำและวางแผนการรักษาที่ "จำเพาะต่อบุคคล (Personalized treatment)" ได้ดียิ่งขึ้นใช่ไหมครับ?

นี่คือที่มาของงานวิจัยโดย Clausen และคณะ (ตีพิมพ์ใน JOSPT ปี 2025) ซึ่งเป็นการ วิเคราะห์ข้อมูลย้อนหลังจาก DREAM Trial เพื่อหาคำตอบว่า "ลักษณะที่พบใน MRI ตั้งแต่แรก" สามารถใช้ทำนายได้หรือไม่ว่าผู้ป่วยกลุ่มไหนจะได้ประโยชน์จากการผ่าตัดเร็วมากกว่า?

🔬 MRI บอกอะไรได้บ้าง? เค้าดูอะไรเป็นพิเศษ?

นักวิจัยสนใจดู 3 ลักษณะที่พบบ่อยใน MRI ว่าเป็นตัวบ่งชี้ (Effect modifier) หรือไม่:

1. ชนิดของการฉีกขาด (Tear Type): แบบธรรมดา (Simple: เช่น ฉีกตามแนวรัศมี หรือแนวยาว) เทียบกับ แบบซับซ้อน (Complex: เช่น ฉีกแบบBucket-handle, มีการเคลื่อนหลุด - Displaced, หรือรูปแบบซับซ้อนอื่นๆ)

2. ตำแหน่งที่ฉีก (Meniscus Location): ฉีกที่หมอนรองฯ ด้านใน (Medial) เทียบกับ ด้านนอก (Lateral)

3. การมีน้ำในเข่า/เยื่อหุ้มข้ออักเสบ (Knee Effusion/Synovitis): มี เทียบกับ ไม่มี

โดยเปรียบเทียบผลการรักษา (วัดด้วยคะแนน KOOS4 ซึ่งประเมินอาการปวด การใช้งาน และคุณภาพชีวิต) ที่ 12 เดือน ระหว่างกลุ่มที่ผ่าตัดเร็ว กับกลุ่มที่เริ่มด้วยการออกกำลังกายและให้ความรู้ก่อน

📊 ผลการวิเคราะห์ที่น่าสนใจ

1. น้ำในเข่า/การอักเสบ... อาจเป็นปัจจัยสำคัญ! 💧🔥

◼️ ผลพบว่า กลุ่มผู้ป่วยที่ MRI ตอนแรก "มีน้ำในเข่า หรือ มีการอักเสบของเยื่อหุ้มข้อ (Effusion/Synovitis)" เป็นกลุ่มที่ดูเหมือนจะ ได้ประโยชน์จาก "การผ่าตัดเร็ว" มากกว่า กลุ่มที่เริ่มด้วยกายภาพฯ

◼️ คะแนน KOOS4 ของกลุ่มผ่าตัดเร็ว ดีกว่ากลุ่มกายภาพฯ ประมาณ 11 แต้ม ซึ่งถือว่า มีความสำคัญทางคลินิก (แม้ค่า p-value จะยังก้ำกึ่งที่ 0.07)

◼️ การตีความ: นี่อาจบ่งชี้ว่า ผู้ป่วยที่มีลักษณะของการ "อักเสบเรื้อรัง" (Inflammatory phenotype) ในข้อเข่า อาจตอบสนองต่อการผ่าตัด (ซึ่งช่วยแก้ปัญหาเชิงโครงสร้างและอาจลดการอักเสบได้) ได้ดีกว่าในระยะแรก

2. ชนิดการฉีกขาด (Complex vs. Simple)... ไม่เกี่ยว! ✂️❌

◼️ ตรงข้ามกับที่หลายคนคาด! ผลการวิเคราะห์ ไม่พบ ว่าลักษณะรอยฉีกที่ "ซับซ้อน" เช่น ฉีกแบบ Bucket-handle จะได้ประโยชน์จากการผ่าตัดเร็วมากกว่ารอยฉีกแบบธรรมดาเลย!

◼️ ความแตกต่างของผลการรักษา (วัดด้วย KOOS4) ระหว่างสองกลุ่มนี้มีน้อยมาก (p=0.95)

◼️ นัยยะสำคัญ: แค่เห็นว่ารอยฉีกดูซับซ้อนใน MRI ไม่ได้แปลว่าต้องรีบผ่าตัดเสมอไป ในผู้ป่วยกลุ่มอายุน้อย

3. ตำแหน่งที่ฉีก (Medial vs. Lateral)... ผลกลับตาลปัตร! ↔️❓

◼️ ตามหลักชีวกลศาสตร์ เรามักคิดว่าหมอนรองฯ ด้านใน (Medial) รับแรงเยอะกว่า น่าจะมีปัญหามากกว่า และอาจได้ประโยชน์จากการผ่าตัดมากกว่า

◼️ แต่ผลกลับมีแนวโน้มตรงกันข้าม! (แม้จะไม่ชัดเจนทางสถิติ p=0.47) คือ กลุ่มที่ฉีก ด้านนอก (Lateral) กลับดูเหมือนจะ ตอบสนองต่อการผ่าตัดเร็วกว่าเล็กน้อย เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ฉีกด้านใน

◼️ นัยยะสำคัญ: ท้าทายสมมติฐานเดิมๆ และย้ำว่าตำแหน่งที่ฉีกอย่างเดียว อาจไม่ใช่ปัจจัยตัดสิน

🎯 แล้วเราจะนำข้อมูลนี้ไปใช้วางแผนการรักษาอย่างไร? (Clinical Implications)

◼️ MRI เรื่อง 'น้ำ/การอักเสบ' อาจมีประโยชน์: หาก MRI พบ Effusion/Synovitis ชัดเจน อาจเป็นข้อมูล "ส่วนหนึ่ง" ที่ใช้ประกอบการพิจารณาเลือกแนวทางการผ่าตัดเร็ว (แต่ต้องดูร่วมกับปัจจัยอื่นด้วย)

◼️ อย่าตัดสินจาก 'ชนิด' หรือ 'ตำแหน่ง' การฉีกเพียงอย่างเดียว: นี่คือ Key Message สำคัญ! ลักษณะรอยฉีกจาก MRI ไม่ใช่ปัจจัยหลัก ในการเลือกระหว่างผ่าตัดเร็ว vs กายภาพฯ ก่อน ในผู้ป่วยอายุน้อย

◼️ พิจารณาแบบองค์รวม (Holistic & Personalized): การตัดสินใจที่ดีที่สุด ควรมาจากการพิจารณา ร่วมกัน ระหว่าง:

▪️ ผล MRI: โดยเฉพาะเรื่องการอักเสบ/น้ำในเข่า

▪️ อาการทางคลินิก: อาการปวดเป็นอย่างไร? มีอาการ เข่าล็อค (Mechanical symptoms) ชัดเจนหรือไม่? (ซึ่งอาจจะยังเป็นข้อบ่งชี้ที่เอนเอียงไปทางการผ่าตัดเร็วอยู่ )

▪️ ความต้องการ, เป้าหมาย, และความคาดหวังของผู้ป่วย (Patient Preferences)

◼️ กายภาพบำบัดยังคงเป็นทางเลือกแรกที่ดี: สำหรับผู้ป่วยอายุน้อยส่วนใหญ่ (โดยเฉพาะที่ไม่มีอาการล็อคชัดเจน หรือไม่มีการอักเสบรุนแรง) การเริ่มต้นด้วยโปรแกรม "ออกกำลังกายและให้ความรู้" ยังคงเป็น ทางเลือกแรกที่เหมาะสม และให้ผลลัพธ์ในระยะยาว (1-2 ปี) ไม่แตกต่างจากการรีบไปผ่าตัด

⚠️ ข้อจำกัด: งานวิจัยนี้เป็นการวิเคราะห์ข้อมูลย้อนหลัง อาจมีข้อจำกัดเรื่องกำลังทางสถิติในการตรวจจับความแตกต่างเล็กๆ, ความหลากหลายของ MRI, และติดตามผลแค่ 1 ปี

💡 บทสรุปและข้อคิดจาก Dr. W:

งานวิจัยชิ้นนี้ตอกย้ำแนวคิด Personalized Medicine ในการดูแลผู้ป่วยหมอนรองข้อเข่าฉีกครับ! มันบอกเราว่า อย่าใช้แค่ภาพ MRI (โดยเฉพาะชนิดหรือตำแหน่งรอยฉีก) มาตัดสินว่าต้องผ่าตัดหรือไม่ แต่ให้ใช้เป็น "ข้อมูลประกอบ" ร่วมกับ "อาการจริง" ของผู้ป่วย และ "ความต้องการ" ของเขา การพบ น้ำในเข่า/การอักเสบ ใน MRI อาจเป็น "สัญญาณหนึ่ง" ที่ชี้ว่าคนไข้กลุ่มนี้อาจได้ประโยชน์จากการผ่าตัดเร็วกว่า แต่สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ โดยเฉพาะในกลุ่มอายุน้อย การเริ่มต้นด้วย "กายภาพบำบัดที่มีคุณภาพ" ซึ่งเน้นการออกกำลังกายและการให้ความรู้ ยังคงเป็นทางเลือกแรกที่ยอดเยี่ยมและควรพิจารณาอย่างจริงจังครับ! 😊

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก: หมอนรองฯ ฉีกแบบ Complex + มีเสียงคลิก... ต้องรีบผ่า? หรือลองกายภาพฯ ก่อนดี? ✨

◼️ ผู้ป่วย: คุณเกม นักบาสเกตบอลสมัครเล่น อายุ 25 ปี มีอาการ ปวดเข่าด้านใน (Medial knee pain) มา 2 เดือนหลังจากจังหวะบิดเข่าตอนเล่นบาสฯ มีอาการ เสียวและไม่มั่นคง เวลารีบเปลี่ยนทิศทาง หรือตอนย่อเข่าลึกๆ บางครั้งรู้สึก "คลิก" ในเข่า แต่ ไม่เคยมีอาการเข่าล็อคค้าง (True locking) แบบขยับไม่ได้เลย ไปตรวจ MRI พบว่ามี "หมอนรองกระดูกข้อเข่าด้านในฉีกขาดแบบซับซ้อน (Complex medial meniscus tear)" แต่ ไม่พบน้ำในเข่าหรือการอักเสบที่รุนแรง (No significant effusion/synovitis) คุณเกมกังวลเรื่องการผ่าตัด แต่ก็อยากกลับไปเล่นบาสฯ ให้ได้ไวที่สุด

◼️ การประเมิน:

▪️ ซักประวัติ: อาการปวดสัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวบิดหมุน/ย่อลึก, อาการคลิกเป็นบางครั้ง ไม่ได้ล็อคค้าง, กังวลเรื่องการกลับไปเล่นกีฬา, ไม่มี Red flags

▪️ ตรวจร่างกาย: ROM เข่าปกติ, ไม่บวมชัดเจน, กดเจ็บตามแนวข้อต่อด้านใน (Medial joint line tenderness (+)), ทดสอบ McMurray's test และ Thessaly test ให้ผลบวก (มีเสียงคลิกและอาการเสียว) แต่ไม่สามารถทำให้เกิดอาการล็อคได้, ตรวจเอ็นรอบเข่า (ACL/PCL/Collaterals) มั่นคงดี

▪️ ประเมินความแข็งแรง: พบว่ากล้ามเนื้อ Quadriceps (โดยเฉพาะ VMO) ข้างที่เจ็บ อ่อนแรงกว่า ข้างดีเล็กน้อย และกล้ามเนื้อ Gluteus Medius (ข้างเดียวกัน) ก็ดูอ่อนแรงเมื่อทดสอบการทรงตัวขาเดียว

▪️ การประเมินด้วย NMI/NKT: จากอาการปวด, การใช้งานที่เสียไป, และผลตรวจกำลังกล้ามเนื้อ สงสัยว่าอาจมี Muscle Imbalance เกิดขึ้นหลังการบาดเจ็บ:

▪️ Hypothesis: มีการ Inhibition ของ Quadriceps (VMO) และ Gluteus Medius ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อสำคัญในการสร้างความมั่นคงให้เข่า อาจมีการ Facilitation/Overworking ของ Hamstrings หรือ Tensor Fascia Latae (TFL) เพื่อชดเชย

▪️ Testing: ยืนยัน VMO/Glute Med Inhibition. ทดสอบ Hamstrings/TFL -> พบว่าตึงตัวหรือทดสอบแล้วแข็งแรง (Facilitated)

◼️ การรักษาแบบผสมผสาน (เน้น Shared Decision Making):

1. Pain Science Education (PSE) & Shared Decision Making:

▪️ อธิบายผล MRI และงานวิจัย: อธิบายให้คุณเกมเห็นภาพ MRI ว่ามีการฉีกขาดของหมอนรองฯ แบบ Complex จริง แต่! ให้ข้อมูลสำคัญจาก EP 133 (DREAM Trial & Clausen et al.) ว่า:

▪️ ในคนอายุน้อย การฉีกแบบ Complex ไม่ได้แปลว่าต้องผ่าตัดเสมอไป ผลลัพธ์ระยะยาว (1-2 ปี) ของกลุ่มที่เริ่มด้วย "กายภาพฯ ก่อน" ไม่ต่าง จากกลุ่มที่ "ผ่าตัดเร็ว"

▪️ ปัจจัยจาก MRI ที่อาจจะชี้ว่าผ่าตัดเร็วดีกว่า คือ "การมีน้ำ/การอักเสบในเข่า" ซึ่งเคสของคุณเกม ไม่มี ปัจจัยนี้

▪️ ชั่งน้ำหนัก Pros & Cons:

▪️ กายภาพฯ ก่อน: ✅ เลี่ยงความเสี่ยงผ่าตัด/พักฟื้นนาน, มีโอกาสหายและกลับไปเล่นกีฬาได้โดยไม่ต้องผ่า, ถ้าไม่ดีขึ้นค่อยผ่าตัดทีหลังได้ ❌ อาจใช้เวลานานกว่าจะเห็นผล, อาการคลิกอาจจะยังอยู่ (ถ้ามาจากตัวหมอนรองฯ จริง)

▪️ ผ่าตัดเร็ว: ✅ อาจจะแก้ปัญหาเรื่องอาการคลิกได้เร็วกว่า (ถ้ามาจากรอยฉีก) ❌ มีความเสี่ยงจากการผ่าตัด, ต้องพักฟื้นนาน, ผลลัพธ์ระยะยาวอาจไม่ต่างจากกายภาพฯ ก่อน

▪️ ตัดสินใจร่วมกัน: เปิดโอกาสให้คุณเกมซักถาม และตัดสินใจร่วมกันว่าจะเลือกแนวทางไหน โดยพิจารณาจากอาการปัจจุบัน (คลิก แต่ไม่ล็อค), ผล MRI (ไม่มีอักเสบ), และเป้าหมาย/ความกังวลของคุณเกม --> คุณเกมตัดสินใจลอง "กายภาพบำบัดก่อน" อย่างน้อย 3-6 เดือน

2. Load Management:

▪️ ปรับกิจกรรม: หยุด กิจกรรมที่กระตุ้นอาการชัดเจน เช่น การเล่นบาสฯ, การวิ่ง หรือการ Squat ลึกๆ ชั่วคราว

▪️ ควบคุม Load: ออกแบบโปรแกรมกายภาพฯ ที่ค่อยๆ เพิ่มภาระต่อเข่าอย่างเหมาะสม (Graded Exposure) หลีกเลี่ยงท่าทางหรือน้ำหนักที่ทำให้ปวดหรือรู้สึกไม่มั่นคง

3. NMI/NKT Intervention & Manual Therapy:

▪️ Release: คลายกล้ามเนื้อที่ Facilitated เช่น Hamstrings, TFL

▪️ Activate: เน้น กระตุ้น VMO และ Gluteus Medius ที่ Inhibited ให้กลับมาทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ

4. Exercise Prescription:

▪️ ระยะแรก: เน้นลดปวด (ถ้ามี), ฟื้นฟู ROM (ถ้าจำกัด), Activate VMO/Glute Med, เริ่ม CKC เบาๆ ในช่วงที่ไม่ปวด (เช่น Quad set, SLR, Mini-squat, Bridge)

▪️ ระยะกลาง: เพิ่มความแข็งแรง Quads, Hamstrings, Glutes, Core ด้วยท่า CKC ที่หนักขึ้น (ควบคุมฟอร์มให้ดี), เริ่มฝึก Balance/Proprioception, เริ่มฝึกการเคลื่อนไหวพื้นฐานที่เกี่ยวข้องกับกีฬา (เช่น การสไลด์ตัว แต่ยังไม่กระโดด/บิดหมุน)

▪️ ระยะท้าย: เพิ่มความท้าทายด้วย Plyometrics เบาๆ, การฝึก Agility/Change of direction อย่างค่อยเป็นค่อยไป โดย ติดตามอาการคลิกและปวดอย่างใกล้ชิด

▪️ ติดตามผล: ประเมินอาการและการใช้งานเป็นระยะ หากอาการปวด/คลิกไม่ดีขึ้น หรือแย่ลง แม้จะทำกายภาพฯ อย่างเต็มที่แล้ว อาจพิจารณา ส่งกลับไปปรึกษาศัลยแพทย์ อีกครั้งเพื่อพิจารณาเรื่องการผ่าตัด (ตามแนวทาง 'ผ่าตัดหากจำเป็น')

◼️ ผลลัพธ์ : คุณเกมมีอาการปวดเข่าลดลงมาก อาการคลิกเกิดขึ้นน้อยลง เข่ามีความมั่นคงมากขึ้น กล้ามเนื้อรอบเข่าและสะโพกแข็งแรงขึ้น สามารถกลับไปวิ่งเหยาะๆ และฝึกซ้อมบาสฯ เบาๆ ได้โดยไม่มีปัญหา และตัดสินใจที่จะยังไม่ผ่าตัดในตอนนี้

◼️ ข้อสังเกต: เคสนี้แสดงให้เห็นถึงการนำผลวิจัยล่าสุดมาใช้ในการตัดสินใจร่วมกับผู้ป่วย (Shared Decision Making) แม้ MRI จะดูน่ากลัว (Complex tear) แต่เมื่อพิจารณาหลักฐาน (โดยเฉพาะในคนที่ไม่มีการอักเสบชัดเจน) ร่วมกับอาการทางคลินิก (ไม่มี True locking) การเริ่มต้นด้วยกายภาพบำบัดจึงเป็นทางเลือกที่สมเหตุสมผล การใช้ NMI/NKT ช่วยปรับสมดุลกล้ามเนื้อ การให้ Pain Education ช่วยลดความกังวล และการจัดการ Load ที่ดี ช่วยให้การฟื้นฟูเป็นไปอย่างปลอดภัยและมีประสิทธิภาพครับ 😊

References

▪️ Clausen MB, Holsgaard-Larsen A, Søndergaard J, et al. Baseline MRI Findings Do Not Modify Treatment Effect of Early Meniscal Surgery Compared With Exercise and Education in Young Adults With Meniscal Tears: A Secondary Subgroup Analysis From the DREAM Randomized Controlled Trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2025 Apr 29:1-11. doi: 10.2519/jospt.2025.12994.

▪️ Abram SGF, Judge A, Beard DJ, Price AJ. Prevalence and time trends for knee arthroscopy in the English NHS: a population-based study. Bone & Joint Journal. 2018 Nov;100-B(11):1439-1446. doi: 10.1302/0301-620X.100B11.BJJ-2018-0523.R1. PMID: 30381911; PMCID: PMC6584718.

▪️ Baker BE, Peckham AC, Pupparo F, Sanborn JC. Review of meniscal injury and associated imaging findings in pediatric and adolescent patients. Radiographics. 2000 Oct;20 Spec No:SF87-109. doi: 10.1148/radiographics.20.suppl_1.g00oc11s87. PMID: 11046177.

▪️ Feeley BT, Gao Y, Civilette CA, et al. Trends in the Diagnosis and Treatment of Meniscus Tears: Analysis of the American Board of Orthopaedic Surgery (ABOS) Part II Database. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2023 Oct 1;31(19):e819-e826. doi: 10.5435/JAAOS-D-22-00949. Epub 2023 Jul 18. PMID: 37434234.

▪️ van de Graaf VA, Noorduyn JCA, Willigenburg NW, et al; DREAM-ship study group. Effect of Early Surgery vs Exercise and Education on Knee Function in Young Adults With Acute Meniscal Tears: The DREAM Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open. 2023 Oct 2;6(10):e2339073. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.39073. Erratum for: JAMA Netw Open. 2023 Oct 2;6(10):e2339073. PMID: 37879858; PMCID: PMC10593431.

▪️ Skou ST, Pihl K, Nissen N, et al; DREAM study group. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tears in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up. BMJ. 2018 May 2;361:k1641. doi: 10.1136/bmj.k1641. Erratum in: BMJ. 2018 May 11;361:k2093. PMID: 29720387; PMCID: PMC5930610.

▪️ Skou ST, Nissen N, Pihl K, et al; DREAM Trial Collaborators. Exercise Therapy or Arthroscopic Partial Meniscectomy for Degenerative Meniscal Tears - Patient Selection Based on Results From a Randomized Trial. New England Journal of Medicine. 2022 Jun 9;386(23):2178-2189. doi: 10.1056/NEJMoa2201648. PMID: 35676079.

▪️ Snoeker B, Turkiewicz A, Magnusson K, et al. Risk stratification tools for patients with knee pain in primary care: a systematic review of potential effect modifiers. British Journal of Sports Medicine. 2023 Mar;57(6):345-354. doi: 10.1136/bjsports-2022-105846. Epub 2023 Mar 2. PMID: 36878666; PMCID: PMC10004860.

▪️ van de Graaf VA, Bloembergen CH, Willigenburg NW, et al. Can we predict recovery in young patients with meniscal tears? An exploratory analysis from the DREAM trial. British Journal of Sports Medicine. 2022 Dec;56(24):1441-1447. doi: 10.1136/bjsports-2021-105344. Epub 2022 Oct 21. PMID: 36244961; PMCID: PMC9740609.

▪️ Beaufils P, Becker R, Kopf S, et al. Surgical management of meniscus lesions: from the past to the future, we need new knowledge. EFORT Open Reviews. 2017 Oct 17;1(3):88-99. doi: 10.1302/2058-5241.1.000011. PMID: 28461967; PMCID: PMC5367527.