Dr. W EP. 105 ปวดไหล่ Rotator Cuff Tendon? 🤷‍♀️ ออกกำลังกายช่วยได้อย่างไร? (ไม่ใช่แค่แข็งแรงขึ้น!) 💪🧠

😊 สวัสดีครับ! Dr. W กลับมาอีกครั้งครับ! หลังจาก EP 101 ที่เราใช้ Flowchart แยกโรคปวดไหล่ ซึ่งหนึ่งในกลุ่มอาการที่พบบ่อยที่สุดก็คือ กลุ่มอาการปวดจากช่องใต้หัวไหล่ (SAPS) ที่มักเกี่ยวข้องกับ ปัญหาเส้นเอ็น ของ Rotator Cuff (RC Tendinopathy) นั่นเองครับ 🤷‍♀️

RC Tendinopathy เป็นสาเหตุยอดฮิตของอาการปวดไหล่ พบได้ 2-14% ในประชากรทั่วไป และอาจสูงถึง 45% ในคนที่ต้องทำงานยกแขนซ้ำๆ! ที่น่ากังวลคือ ภาวะนี้มักจะ เรื้อรังได้ง่าย โดยมีรายงานว่า 40-50% ของผู้ป่วยยังคงมีอาการต่อเนื่องหรือกลับเป็นซ้ำ 😥

"กายภาพบำบัด" โดยเฉพาะ "การออกกำลังกายต้านแรง (Resisted Exercise)" ถือเป็น การรักษาหลักอันดับแรก (First-line treatment) ที่มีประสิทธิภาพและแนะนำใน Guideline ต่างๆ ครับ! 💪

แต่คำถามที่น่าสนใจคือ... Exercise มันช่วยให้หายปวดและกลับมาใช้งานไหล่ได้ดีขึ้น "ด้วยกลไกอะไร" กันแน่? มันแค่ทำให้กล้ามเนื้อรอบไหล่แข็งแรงขึ้นเท่านั้นจริงหรือ? 🤔

วันนี้เราจะมาดูแนวคิดจากงานทบทวนงานวิจัย โดย Vila-Dieguez และคณะ ที่เสนอ 4 กลไกหลัก (Mechanistic Domains) ที่การออกกำลังกายต้านแรง อาจช่วยฟื้นฟูผู้ป่วย RC Tendinopathy ได้ครับ

👇 ภาพนี้สรุปกลไกทั้ง 4 ด้าน และผลของการออกกำลังกายต่อปัจจัยต่างๆ ครับ

📌 4 กลไก ที่การออกกำลังกายต้านแรง (Resisted Exercise) ช่วยฟื้นฟู Rotator Cuff Tendinopathy

งานวิจัยนี้เสนอว่า การออกกำลังกายไม่ได้ส่งผลแค่ด้านเดียว แต่ทำงานผ่าน 4 กลไกหลักที่สัมพันธ์กัน ซึ่งเป็นจุดที่ผู้ป่วย RC Tendinopathy มักมีปัญหา และ Exercise สามารถเข้าไปช่วยปรับปรุงได้:

1️⃣ กลไกด้าน "โครงสร้างเส้นเอ็น" (Tendon Structure) 🧬

🔶 ปัญหาที่พบใน RC Tendinopathy: เส้นเอ็นมักมีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้าง เช่น หนาตัวขึ้น, คอลลาเจนเรียงตัวไม่เป็นระเบียบ, ความยืดหยุ่น (Stiffness) ลดลง, อาจมีเส้นเลือดงอกใหม่ (Neovascularization)

🔶 Exercise ช่วยอย่างไร? (ตามหลักฐาน): การออกกำลังกายที่ให้ Load ที่ เหมาะสมและค่อยเป็นค่อยไป (Progressive Loading) อาจช่วยกระตุ้นให้เกิดการปรับตัว (Adaptation) ของเส้นเอ็นในระยะยาว โดย:

▪️ เพิ่มความแข็งแรง/ทนทานต่อแรงดึง (↑ Stiffness)

▪️ อาจช่วยลดความหนาตัว (↓ Thickness) / ลดเส้นเลือดงอกใหม่ (↓ Neovascularization) / ลดปริมาณน้ำที่ผิดปกติ (↓ Water content)

▪️ ส่งเสริมการเรียงตัวของคอลลาเจนที่ดีขึ้น (↑ Collagen organization)

▪️ กระตุ้นการทำงานของเซลล์เอ็น (↑ Tenocyte activity)

หมายเหตุ: การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างเอ็นจากการออกกำลังกายมักใช้เวลานาน และหลักฐานในบางประเด็นยังต้องการการศึกษาเพิ่มเติมครับ

2️⃣ กลไกด้าน "ระบบประสาทและกล้ามเนื้อ" (Neuromuscular Factors) 💪⚙️

🔶 ปัญหาที่พบใน RC Tendinopathy: มักพบร่วมกับปัญหา การควบคุมกล้ามเนื้อและการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ เช่น:

▪️ การขยับของสะบักที่เปลี่ยนไป (Altered Scapular Kinematics - เช่น ลด Upward rotation/Posterior tilt)

▪️ รูปแบบการทำงานของกล้ามเนื้อที่ไม่สมดุล (Maladaptive Activation Pattern - เช่น กล้ามเนื้อ Lower Trapezius ทำงานช้าไป)

▪️ การสร้างแรงหรือความเร็วในการหดตัวของกล้ามเนื้อลดลง (Reduced Force Production / RFD)

🔶 Exercise ช่วยอย่างไร? การออกกำลังกายที่เน้นทั้งความแข็งแรงและการควบคุม (Motor Control) ช่วยปรับปรุงปัจจัยเหล่านี้ได้โดยตรง:

▪️ เพิ่มความแข็งแรงและอัตราการสร้างแรง (↑ Strength & RFD)

▪️ ปรับปรุงจังหวะและการทำงานประสานกันของกล้ามเนื้อ (↑ Muscle coordination, ↓ RC onset time)

▪️ เพิ่มประสิทธิภาพและความมั่นคงของการเคลื่อนไหวข้อไหล่ (↑ Mechanical efficiency, ↓ GH translation)

3️⃣ กลไกด้าน "จิตใจและสังคม" (Psychosocial Factors) 😊🧠

🔶 ปัญหาที่พบใน RC Tendinopathy: ปัจจัยทางจิตใจ เช่น ภาวะซึมเศร้า, วิตกกังวล, การนอนไม่หลับ, ความเครียด, การมองโลกแง่ร้ายเรื่องปวด (Catastrophizing), ความกลัวการเคลื่อนไหว (Kinesiophobia), ความเชื่อมั่นในตนเองต่ำ (Low Self-efficacy), ความคาดหวังที่ไม่ดี ล้วน สัมพันธ์อย่างยิ่ง กับอาการปวดเรื้อรังและผลการรักษาที่ไม่ดีในผู้ป่วยปวดไหล่และ RC Tendinopathy

🔶 Exercise ช่วยอย่างไร? การออกกำลังกายมีผลดีต่อสุขภาพจิตโดยรวม และอาจเป็น "สื่อกลาง" ที่ช่วยปรับปัจจัยเหล่านี้ให้ดีขึ้นได้ ผ่านการ:

▪️ เพิ่มความเชื่อมั่นในตนเอง (↑ Self-efficacy): เมื่อคนไข้ทำท่าที่ยากขึ้นได้ จะรู้สึกมั่นใจมากขึ้น

▪️ ลดความวิตกกังวล/ซึมเศร้า (↓ Anxiety/Depression): ผลจากการหลั่งสาร Endorphins และการรู้สึกดีกับตัวเอง

▪️ ลดความคิดฟุ้งซ่านเรื่องปวด (↓ Pain Catastrophizing): เมื่อได้เรียนรู้ว่าการขยับไม่ได้ทำให้อาการแย่ลงเสมอไป

▪️ ลดความกลัวการเคลื่อนไหว (↓ Kinesiophobia): เมื่อค่อยๆ กลับไปทำกิจกรรมที่เคยกลัวได้สำเร็จ

4️⃣ กลไกด้าน "การรับรู้ความปวดและการควบคุมประสาทสัมผัส" (Nociceptive & Sensorimotor Processing) ⚡️🧠

🔶 ปัญหาที่พบใน RC Tendinopathy: มีหลักฐานว่าอาจมี ความผิดปกติในการทำงานของระบบประสาทส่วนกลาง (CNS) ร่วมด้วย เช่น:

▪️ สมองสั่งการกล้ามเนื้อได้ไม่ดี (↓ Corticospinal excitability)

▪️ ระบบประสาทไวต่อความปวดมากขึ้น (↑ Pain sensitivity / Central Sensitization)

🔶 Exercise ช่วยอย่างไร? การออกกำลังกาย (คล้ายกับในภาวะปวดเรื้อรังอื่นๆ) อาจช่วย "ปรับจูน (Modulate)" การทำงานของระบบประสาทส่วนกลางได้ โดย:

ลดความไวต่อความปวด (↓ Pain perception & processing / Central Sensitization)

▪️ เพิ่มการรับรู้ข้อต่อและการควบคุมการเคลื่อนไหว (↑ Proprioception)

▪️ เพิ่มประสิทธิภาพการสั่งการจากสมองไปยังกล้ามเนื้อ (↑ Motor drive)

💡 ข้อคิด:

✅ การออกกำลังกายต้านแรง (Resisted Exercise) สำหรับ RC tendinopathy มัน "ลึกซึ้งกว่า" แค่การสร้างกล้ามเนื้อให้แข็งแรง! 🧠💪

✅ มันส่งผลดีต่อ ทั้ง 4 ด้าน: โครงสร้างเอ็น (ระยะยาว), ระบบประสาทกล้ามเนื้อ (การควบคุม), จิตใจ (ความเชื่อมั่น/อารมณ์), และ การประมวลผลความปวด (ลดความไว)

✅ การรักษาที่มีประสิทธิภาพ จึงควรเป็นการดูแลแบบ "องค์รวม" ที่คำนึงถึงปัจจัยทั้ง 4 ด้านนี้ และ "ปรับโปรแกรมให้เหมาะกับปัญหาหลัก" ของผู้ป่วยแต่ละรายครับ 😊

✨ เคสตัวอย่างจากคลินิก ✨

คนไข้ชาย อายุ 50 ปี ทำงานออฟฟิศ มีอาการ ปวดไหล่ขวาด้านหน้า/ด้านข้าง เวลายกแขน (SAPS/RC Tendinopathy) มี Painful Arc, ปวดเมื่อต้านแรงยกแขน นอกจากนี้ยังมี ความกังวลกลัวว่ายกแขนแล้วเอ็นจะขาดเพิ่ม และ ไม่กล้าขยับแขนเต็มที่ (Kinesiophobia)

การประเมิน:

✅ ยืนยันภาวะ SAPS/RC Tendinopathy จากการตรวจร่างกาย

✅ พบ Weakness ของ Rotator Cuff (เช่น Infraspinatus) และ Scapular Stabilizers (เช่น Lower Trap)

✅ ประเมินพบ Psychosocial Factors: Anxiety และ Kinesiophobia ชัดเจน

แผนการรักษา (ผสมผสาน 4 Domains):

✅ Education & Psychosocial Support (Domain 3, 4):

🔹 อธิบาย RC tendinopathy (มักเป็นการเสื่อม/อักเสบ ไม่ใช่การขาดใหญ่), กลไกความปวด (ไม่ใช่แค่โครงสร้าง - EP 79), ประโยชน์ "หลายด้าน" ของ Exercise (ตาม 4 domains นี้)

🔹 จัดการความคาดหวัง, ลดความกลัวการเคลื่อนไหว (Kinesiophobia), สร้างความเชื่อมั่น (Self-efficacy)

✅ Manual Therapy/Corrective Exercise (Domain 2 - Neuromuscular):

🔹 Release กล้ามเนื้อที่ตึง เช่น Upper Trap

🔹 Activate กล้ามเนื้อที่อ่อนแรง เช่น Infraspinatus, Lower Trap (NKT/NMI)

✅ Resisted Exercise Therapy (Progressive Loading - Domain 1, 2, 4):

🔹 เริ่มจาก Isometrics -> Isotonics เบาๆ -> ค่อยๆ เพิ่มแรงต้าน/ความซับซ้อน สำหรับ RC และ Scapular muscles

🔹 เน้น คุณภาพการเคลื่อนไหว และ Load ที่เหมาะสม (Pain Monitoring - EP 80) เพื่อกระตุ้น Tendon Adaptation (Domain 1) และ Neuromuscular Control (Domain 2)

🔹 การที่คนไข้ค่อยๆ ทำท่าที่ยากขึ้นได้สำเร็จ จะช่วย ลด Pain Perception (Domain 4) และ เพิ่ม Confidence / ลด Fear (Domain 3) โดยตรง

ผลลัพธ์:

✅ อาการปวดลดลง, ROM/Strength ดีขึ้น

✅ ความกังวล/ความกลัวลดลงอย่างชัดเจน

✅ กล้าใช้งานไหล่มากขึ้น, Function โดยรวมดีขึ้น

ข้อสังเกต: การรักษา RC tendinopathy ที่ได้ผลดี ต้องมองปัญหาและให้การแทรกแซงแบบ Multifactorial ครอบคลุมทั้ง 4 domains การออกกำลังกายที่เหมาะสมเป็นเครื่องมือสำคัญที่ส่งผลดีต่อ ทุกด้าน ครับ!

References

🔶 1. Vila-Dieguez, O., et al. (2023/2024). J Orthop Sports Phys Ther.

🔶 2. Ostor, A. J., et al. (2005). Rheumatology (Oxford). (PMID: 15769790)

🔶 3. Sambandam, S. N., et al. (2015). Am J Orthop (Belle Mead NJ).

🔶 4. van der Windt, D. A., et al. (1998). Br Med J. (PMID: 14691271)

🔶 5. Kuhn, J. E. (2009). J Am Acad Orthop Surg.

🔶 6. Chester, R., et al. (2022). Br J Sports Med. (PMID: 36300352)

🔶 7. Littlewood, C., et al. (2020). Physiother Theory Pract. (PMID: 32007452)

🔶 8. Challoumas, D., et al. (2022). J Clin Med. (PMID: 35881707)

🔶 9. Docking, S. I., et al. (2021). J Orthop Sports Phys Ther. (PMID: 34656782 )

🔶 10. Drew, B. T., et al. (2014). Br J Sports Med.

🔶 11. Dean, B. J. F., et al. (2014). Br J Sports Med.

🔶 12. McClure, P. W., et al. (2009). J Orthop Sports Phys Ther.

🔶 13. Ludewig, P. M., & Reynolds, J. F. (2009). J Orthop Sports Phys Ther.

🔶 14. Cools, A. M., et al. (2014). Br J Sports Med.

🔶 15. Struyf, F., et al. (2017). Br J Sports Med.

🔶 16. Mackey, A. L., et al. (2023). J Appl Physiol.

🔶 17. Dunn, W. R., et al. (2010). J Bone Joint Surg Am.

🔶 18. Chester, R., et al. (2019). Br J Sports Med.

🔶 19. Cuff, A., & Littlewood, C. (2020). Musculoskelet Sci Pract.

🔶 20. Refs for specific psych factors (PMID: 29654040, 29980139, 26677233)

🔶 21. Roy, J. S., et al. (2015). J Orthop Sports Phys Ther.

🔶 22. Valencia, D., et al. (2015). Pain Med.

🔶 23. Ngomo, S., et al. (2021). Brain Sci.

🔶 24. Carson, R. G. (2004). Exerc Sport Sci Rev.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ้านใจอารีย์คลินิกกายภาพ มี 2 สาขา

!!ยินดีให้คำปรึกษา ฟรี!!

📌สาขา เยาวราช

-แผนที่ : https://g.co/kgs/kXSEbT

-โทร : 080 425 9900

-Line : https://lin.ee/6pVt7JG

📌สาขา เพชรเกษม81

-แผนที่ : https://g.co/kgs/MVhq7B

-โทร : 094 654 2460

-Line :https://lin.ee/cl1hNqe